Mūsdienu metodes intrauterīnā augļa stāvokļa izpētei. Augļa stāvokļa novērtējums

Augļa stāvokļa novērtēšanas metodes 1. Iezīmju novērtējums
augļa anatomiskā attīstība.
2. Tās funkcionālās izpētes
štatos.
Lai novērtētu augļa stāvokli laikā
tiek izmantota grūtniecība un dzemdības
klīniska,
bioķīmiskā un biofizikālā
pētījumu metodes

Klīniskās metodes

auskultācija
definīcija
kustību biežums
auglis
dzemdes augšanas ātruma noteikšana
definīcija
raksturs
krāsošana
amnija
šķidrumi
(pie
amnioskopija,
amniocentēze,
izliešana
amnija šķidrums)

Amnioskopija

Apakšējā pola pārbaude
augļa ola(auglis
apvalks,
amnija
ūdens un prezentācijas daļa
auglis)
plkst
palīdzēt
amnioskops.

Normālā amnija šķidruma krāsa ir
caurspīdīgs vai salmu dzeltens
Patoloģiska krāsa:
Zaļš - notraipīts ar mekoniju, zīme
augļa hipoksija
Spilgti dzeltena (zelta) - Rh
konflikts
Sarkans - priekšlaicīga atslāņošanās
placenta
Brūns (tumši brūns) -
intrauterīnā augļa nāve

Amniocentēze

Amnija membrānas punkcija
lai iegūtu amnija ūdeni
ūdeņi
priekš
sekojošais
laboratorijas pētījumi, vai
ievads
v
amnija
zāļu dobums.

Bioķīmiskās metodes

pētījums
hormonālas
profils:
horiona gonadotropīns, placentas
laktogēns, estrogēni (estriols), progesterons,
prolaktīns,
vairogdziedzeris
hormoni,
kortikosteroīdi;
augļa brieduma pakāpes noteikšana uz
pamats
citoloģiskā
pētījumiem
amnija
ūdeņi
un
koncentrācija
fosfolipīdi (licetīns un sfingomielīns).
amnija
ūdeņi,
saņemts
starp citu
amniocentēze;
augļa asiņu pārbaude, kas iegūta ar
intrauterīnā punkcija - kordocentēze;
horiona villu paraugu ņemšana kariotipēšanai
augļa un hromosomu un gēnu noteikšana
anomālijām.

Biofizikālās metodes

elektrokardiogrāfija
fonokardiogrāfija
ehogrāfija
kardiotokogrāfija

Elektrokardiogrāfija
noteikt sirdsdarbības ātrumu, ritma raksturu,
izmērs, forma un
ilgums
kambaru komplekss.
Fonokardiogrāfija
ko attēlo svārstības,
atspoguļo I un II sirds
toņi.

Ehogrāfija (ultraskaņa)

Dinamiskā fetometrija
Vispārējo un elpošanas kustību novērtējums
auglis
Augļa sirdsdarbības novērtējums
Biezuma un laukuma mērīšana
placenta
Amnija tilpuma noteikšana
šķidrumi
Dzemdes ātruma mērīšana
asinsrite (doplerometrija)

Kardiotokogrāfija (CTG)

nepārtraukts
sinhroni
sirdsdarbības ātruma reģistrācija
augļa kontrakcijas (sirdsdarbības ātrums) un
dzemdes tonis ar grafiku
attēlu
signāliem
ieslēgts
kalibrēšanas lente.

reģistrācija
Sirdsdarbība
ražots ar ultraskaņu
uz sensoru balstīts efekts
Doplera.
Dzemdes tonusa reģistrācija
veikts
tenzometrisks
sensori.

Kardiotokogramma

CTG parametri

bazālā sirdsdarbība
bazālā ritma mainīgums:
svārstību frekvence un amplitūda
amplitūda un ilgums
paātrinājumi un palēninājumi
augļa sirdsdarbība kā reakcija
cīņām
augļa kustība
funkcionālie testi

Bāzes ritms
tās ir ilgstošas sirdsdarbības ātruma izmaiņas
160
sitieniem
10 min.
120
sitieniem
Fizioloģiskais bazālais ritms - 120-160 sitieni / min.
Grūtniecības laikā - 140-150 sitieni / min.
Pirmais dzemdību posms ir 140-145 sitieni minūtē.
Otrais dzemdību posms ir 134-137 sitieni minūtē.

Amplitūda
145
maks
min
135
1 minūte.
amplitūda vai ieraksta platums,
tiek aprēķināts starp maksimālo un
minimālās sirdsdarbības novirzes 1 min laikā.

Pēc amplitūdas izšķir šādus svārstību veidus.

"mēms" vai monotons tips -

ir 5 vai mazāk sitieni minūtē
"nedaudz viļņains" - 5-9 sitieni / min
"viļņots" (nevienmērīgs,
intermitējošais) veids - novirzes
no bazālā līmeņa 10-25 sitieni / min
"saltator" (lecošais) tips -
novirzes no bazālā līmeņa
vairāk nekā 25 sitieni minūtē).

Svārstību klasifikācija
140
0-5 sitieni minūtē
100
140
"Mēms"
veids
5-9
bpm
Nedaudz
viļņaini
veids

140
10-25 sitieni minūtē
Viļņots
veids
180
140
100
25 un sitieni minūtē
Saltators
veids

Svārstību frekvence
nosaka pēc līniju šķērsojumu skaita,
izvilkts cauri svārstību vidum 1 min
160
139
1 minūte.
Zems - mazāk nekā 3 svārstības minūtē
Mērens - 3 līdz 6 svārstības minūtē
Augsts - vairāk nekā 6 svārstības minūtē

PAĀCINĀJUMS
160
Palēnināšanās
120
Paātrinājums - sirdsdarbības ātruma palielināšanās par 15 sitieniem / min
vismaz 15 sek.
Palēnināšanās - sirdsdarbības ātruma palēnināšanās par 15 sitieniem minūtē
uz 10 sek. un vēl

Normālas CTG kritēriji

Bazālais ritms 120-160 robežās
sitieni/min
Mainīguma amplitūda
bazālais ātrums - 5-25 sitieni / min
Svārstību frekvence 6 vai vairāk minūtē
Nav palēninājumu vai
sporādisks
sekla un ļoti īsa
Tiek reģistrēti 2 paātrinājumi un
vairāk nekā 10 minūšu ieraksts

Fišera skala

8-10 punkti ir norma.
6-7 punkti - pirmspatoloģiski
veids,
nepieciešams
atkārtoja
pārbaude.
Mazāk par 6 punktiem - patoloģisks
veids, intrauterīnās pazīmes
hipoksija
auglis,
prasa
tūlītēja hospitalizācija vai
steidzama piegāde.

Ultraskaņas skrīnings

Galvenā mazuļa stāvokļa uzraudzības metode ir ultraskaņa. Pateicoties tā izmantošanai, ir iespējams noteikt pašu embriju, sākot no agrākajiem datumiem - no 2-3 nedēļām. Jau šajā periodā ar ultraskaņas palīdzību tiek noteikta augļa sirdsdarbība, kas apliecina tā pareizu attīstību.

Grūtniecības laikā ultraskaņas skenēšana tiek veikta vairākas reizes. 10-14 nedēļu laikā tiek veikta pirmā skrīninga pārbaude, kuras mērķis ir noteikt hromosomu anomālijas auglim. Tajā pašā laikā tiek novērtēts:

1.apkakles telpas biezums (TVP); tā ir zona starp augļa ādas iekšējo virsmu un tā mīksto audu pārklājuma ārējo virsmu kakla mugurkaula mugurkauls, kurā var uzkrāties šķidrums; parasti, runājot par 11-14 nedēļām, tas ir 2-2,8 mm; TVP ir augļa hromosomu anomāliju, galvenokārt Dauna sindroma, marķieris;

2. deguna kaula (NK) esamība un garums; parasti 12-13 nedēļu periodā ir 3 mm; viņas prombūtnē ir aizdomas par Dauna sindromu.

Kopā ar pirmo ultraskaņas skrīningu tiek noteikti mātes seruma marķieri ("dubultais tests"): brīvais cilvēka horiona gonadotropīns (b-hCG) un ar grūtniecību saistītais plazmas proteīns A (PAPP-A), kura līmenis mainās līdz ar augļa hromosomu anomālijām. : Dauna sindroms (trisomija 21. hromosoma), Edvarda sindroms (18) un Patau sindroms (13).

Otro ultraskaņas skrīningu veic 20-22 nedēļās, lai, atklājot ģenētisku patoloģiju, sievietei būtu iespēja pārtraukt grūtniecību līdz 24 nedēļām, tas ir, līdz laikam, kad auglis tiek uzskatīts par dzīvotspējīgu. Otrā trimestra bioķīmiskā skrīnings ("trīskāršais tests") pašlaik ir atcelts, jo ir liels nepatiesu rezultātu skaits.

Pagarinot grūtniecību, nākamo ultraskaņu ieteicams veikt 32-34 nedēļā un pirms dzemdībām. Ja nepieciešams, studiju skaits tiek palielināts.

Feto- un placentometrija

Ultraskaņas laikā tiek veikta fetometrija - augļa izmēra mērīšana. Tajā pašā laikā tādi augļa parametri kā:

Biparietālais izmērs (BPR),
- galvas apkārtmērs (OG),
-vēdera apkārtmērs (dzesēšanas šķidrums),
- augšstilba garums (DB),
- aknu un liesas lielums,
- paredzamā masa (PMP).

Ar ultraskaņu var novērtēt placentas izmēru, tās stāvokli, brieduma pakāpi un augļa šķidruma daudzumu, kura parametri var mainīties ar kādu augļa patoloģiju.

Arī ultraskaņa ļauj noteikt muskuļu tonuss augli reāllaikā, identificēt paaugstinātu ("boksera poza") vai pazeminātu tonusu ("atvērtas rokas" simptoms - nesaspiesta roka un izstiepti pirksti), pētīt augļa elpošanas kustības (FDP), kas ir elpošanas muskuļu kontrakcijas un diafragma.

Parasti 35-40 grūtniecības nedēļās augļa elpošanas ātrums var sasniegt 50 minūtē, apvienojumā ar apnojas (elpošanas trūkuma) periodiem. Izmaiņas augļa elpošanas kustībās grūtniecības beigās, īpaši elpas trūkuma dēļ, tiek uzskatītas par nelabvēlīgu prognostisku pazīmi un prasa īpašu ārstēšanu.

Doplerometrija

Mūsdienās ultraskaņas dati ļauj novērtēt ne tikai ķermeņa daļu, orgānu un paša augļa izmērus. Ar modernas ultraskaņas modifikācijas – doplerometrijas, kas pēta asins plūsmu dažādos asinsvados, palīdzību ir iespējams neinvazīvi novērtēt augļa asiņu sastāvu, tas ir, neizmantojot operācijas metodes mazuļa nabassaites asiņu ņemšanai. .

Tātad pēc asins plūsmas ātruma augļa vidējā smadzeņu artērijā var spriest par tā hemoglobīna (skābekļa nesēja) līmeni, kā arī par anēmijas (eritrocītu un hemoglobīna līmeņa pazemināšanās) un hipoksijas (trūkuma) esamību un smagumu. skābekļa).

Asins plūsmas parametru novērtēšana vidējā smadzeņu artērijā ļauj noteikt daudzaugļu grūtniecības un hemolītiskās slimības vadības taktiku. Ja tiek konstatētas anēmijas pazīmes, tiek veikta iejaukšanās - intrauterīnā asins pārliešana (MIC) auglim, lai papildinātu cirkulējošo asiņu daudzumu (līdz 32-33 grūtniecības nedēļai) vai dzemdībām (pēc 32-33 nedēļām).

Kardiotokogrāfija

Lai novērtētu mazuļa stāvokli, visām grūtniecēm tiek veikta kardiotokogrāfija – augļa sirdsdarbības reģistrēšana atkarībā no tā aktivitātes (kustībām), dzemdes kontrakcijām un dažādiem ārējiem faktoriem.

CTG tiek veikta no 32 grūtniecības nedēļas. Pētījums tiek veikts, grūtniecei atrodoties mugurā, kreisajā pusē vai sēžot ērtā pozā. Šajā gadījumā sensors atrodas stabilas reģistrācijas zonā sirdsdarbība auglis. Pētījums tiek veikts 50-60 minūšu laikā.

Augļa kardiogrammas tiek interpretētas, ņemot vērā 5 sirds aktivitātes rādītājus: sirdsdarbības ātrumu (HR), svārstību (svārstību) amplitūdu un biežumu, paātrinājumu esamību (sirdsdarbības ātruma palēninājumu) un palēninājumus (sirdsdarbības ātruma paātrinājumu).

Katrs no šiem parametriem tiek novērtēts ballēs (no 0 līdz 2), augļa stāvoklis - ar kopējo punktu summu. Ar 8-10 punktiem auglis tiek uzskatīts par labu, ar 6-7 punktiem tam nepieciešama intensīva terapija, mazāk nekā 5 - ārkārtas piegāde.

CTG nav kontrindikāciju un ir absolūti droša. Metodes izmantošana ļauj ilgstoši uzraudzīt augļa stāvokli, ja nepieciešams - katru dienu. Tomēr jāsaprot, ka CTG slēdziens nav diagnoze, bet tikai atspoguļo kādu informāciju kopā ar citu pētījumu metožu rezultātiem.

Amniocentēze

Bieži vien augļa izmeklēšanai nepieciešamas invazīvas (ar ievadīšanu organismā) procedūras, kas ietver amniocentēzi - augļa šķidruma ieguvi caur punkciju augļa membrānās.

Procedūra tiek veikta ambulatori II un III trimestrī ultraskaņas vadībā. Punkcijai tiek izvēlēta ērtākā vieta atkarībā no placentas un mazu augļa daļu atrašanās vietas. Intervencei tiek izmantota speciāla punkcijas adata, kas pēc vēdera priekšējās sienas, dzemdes un augļa membrānu caurduršanas nonāk amnija urīnpūslī. No tā tiek ņemti 10-15 ml amnija šķidruma.

Nākotnē tiek veikts iegūto ūdeņu laboratoriskais pētījums. Šajā gadījumā var noteikt šādus rādītājus:

Intrauterīnās infekcijas pazīmes;
- augļa asinsgrupa;
- bilirubīna optiskais blīvums (OPB) - augļa hemolītiskās slimības pazīme;
- augļa kariotips (parauga ģenētiskā pārbaude); to izmanto hromosomu anomāliju (Dauna sindroms u.c.) un iedzimtu slimību (cistiskā fibroze u.c.) diagnosticēšanai;
- plaušu brieduma pakāpe saskaņā ar īpašu putu testu.

Tāpat ar amniocentēzes palīdzību grūtniecības laikā tiek veiktas vairākas ārstnieciskas manipulācijas: zāļu ievadīšana amnija dobumā, daudzaugļu grūtniecības komplikāciju ārstēšana.

Jāapzinās, ka amniocentēzi veic tikai tad, ja ir noteiktas indikācijas, jo in pēcoperācijas periods iespējamas komplikācijas. Šeit ir galvenie:

Ūdens noplūde;
-infekcija;
-priekšlaicīgas dzemdības.

Kordocentēze

Dažās kritiskās situācijās vairāk padziļināta pārbaude auglis - nabassaites asiņu izpēte. Tas ir iespējams, izmantojot kordocentēzi - nabassaites vēnas punkciju (punkciju).

Kordocentēzi veic, ja ir aizdomas par hromosomu augļa anomālijām, smagām augļa hemolītiskās slimības formām, augļa anēmiju ar daudzaugļu grūtniecību u.c.Kontrindikācijas kordocentēzei ir: grūtniecības pārtraukšanas draudi un smagi mātes asins koagulācijas sistēmas traucējumi.

Pētījums tiek veikts ultraskaņas kontrolē. Pirmajā posmā tiek veikta amniocentēze. Pēc tam caur pirmās adatas lūmenu amnija dobumā ievada otru adatu, nogādā nabassaites vēnā un caurdur. Tālāk tiek pievienota šļirce un izņemti 2 ml augļa asiņu, pēc tam adatas lēnām tiek izņemtas no dzemdes dobuma.

Tajā pašā laikā ķirurga darbu var salīdzināt ar rotaslietām, jo nabassaites vēnas izmērs ir ārkārtīgi mazs, kas rada komplikāciju risku (nabas vēnas tromboze, bakteriāla infekcija, augļa nāve). Iegūtajā asins paraugā no nabassaites vēnas tiek novērtēti šādi rādītāji:

Asins grupa, Rh piederība,
- hematokrīta, hemoglobīna, leikocītu, trombocītu vērtības;
- aknu enzīmu, bilirubīna līmenis;
- dzelzs metabolisma rādītāji;
-asins gāzes sastāvs;
- skābs-sārmains stāvoklis.

Kordocentēzi veic ne tikai diagnostikas, bet arī terapeitiskos nolūkos. Ja saskaņā ar izmeklējumu auglim ir anēmija (pazemināts hemoglobīna līmenis), tad tiek veikta iejaukšanās - intrauterīnā asins pārliešana (MIK) auglim cirkulējošā asins tilpuma papildināšanai, kas pilnībā attaisno iejaukšanās risku. Patiešām, bez MIC auglis varētu nomirt.

Mūsdienu diagnostikas tehnoloģijas ļauj identificēt jebkādas anomālijas augļa attīstībā jau no agrīnajiem grūtniecības posmiem. Galvenais ir laikus nokārtot visus nepieciešamos izmeklējumus un ievērot speciālistu ieteikumus.

Vienmēr ar tevi,

Pašreizējā zinātnes un tehnikas attīstības stadijā augļa stāvokļa novērtēšanai tiek izmantotas daudzas metodes. Tie ietver ultraskaņas diagnostikas metodi ar doplerometriju, elektro- un fonokardiogrāfiju, kardiotokogrāfiju, augļa biofizikālā profila, augļa asiņu skābju-bāzes stāvokļa novērtēšanu, amnija šķidruma izmeklēšanu, horiona biopsiju, endoskopiskās un hormonālās metodes.

I. Ultraskaņas skenēšana ir ļoti informatīva, nekaitīga izpētes metode un ļauj dinamiski uzraudzīt augli.

Grūtniecības attīstības uzraudzība ir iespējama no agrākās iespējamās dienas. Jau 3 grūtniecības nedēļās dzemdes dobumā tiek vizualizēta augļa olšūna ar diametru 5-6 mm. 4-5 nedēļu laikā ir iespējams identificēt embriju 6-7 mm lielas atbalss pozitīvas sloksnes veidā. Embrija galva tiek identificēta no 8-9 nedēļām atsevišķa noapaļota anatomiska veidojuma veidā ar diametru 10-11 mm. Embrija augšana ir nevienmērīga. Augstākie augšanas rādītāji tiek atzīmēti pirmā trimestra beigās. Visprecīzākais gestācijas vecuma rādītājs pirmajā trimestrī ir astes-parietālā izmēra izmērs.

Embrija vitālās aktivitātes novērtējums agrīnā stadijā balstās uz tā sirdsdarbības un motoriskās aktivitātes reģistrēšanu. Intrauterīnās darbības režīma izmantošana ļauj reģistrēt sirds darbību no 4-5 grūtniecības nedēļām. Sirdsdarbības ātrums palielinās no 150-160 sitieniem minūtē 5-6 nedēļās līdz 175-185 sitieniem minūtē 7-8 nedēļās, kam seko samazinājums līdz 150 sitieniem minūtē 12 nedēļās.

Motora aktivitāte tiek konstatēta no 7-8 grūtniecības nedēļām. Laicīgās aktivitātes un motoriskās aktivitātes trūkums norāda uz embrija nāvi.

Vissvarīgāko vietu ieņem ultraskaņas izmeklēšana sarežģītā grūtniecības gaitā, jo citas papildu izpētes metodes ir darbietilpīgas un ne vienmēr sniedz pietiekamu informāciju par embrija attīstību.

Neattīstītas grūtniecības diagnoze ir iespējama, ja tiek konstatēta tukša olšūna (anembryonia). Šajā gadījumā olšūna nepārsniedz 2-3 cm diametrā, tai ir izplūdušas, sabiezētas sienas deģeneratīvu izmaiņu dēļ.

Daudzaugļu grūtniecības ultraskaņas diagnostika balstās uz vairāku augļu vai augļa vizualizāciju dzemdes dobumā.

Pētot augļa attīstību II un III grūtniecības trimestrī, galvenā uzmanība tiek pievērsta galvas biiparientālā izmēra, krūškurvja un vēdera vidējā izmēra, kā arī augšstilba kaula garuma mērīšanai. Fetometrija ļauj aprēķināt aptuveno augļa ķermeņa svaru.

Izmantojot moderno ultraskaņas aparatūru, radās iespēja novērtēt dažādu augļa orgānu un sistēmu darbību, kā arī pirmsdzemdību laikā diagnosticēt lielāko daļu iedzimto anomāliju.

No augļa iedzimtajām malformācijām visskaidrāk tiek identificētas CNS malformācijas: anencefālija, hidrocefālija un galvaskausa trūce. Tāpat iespējams diagnosticēt diafragmas trūces, mugurkaula defektus, sirds atrašanās vietas anomālijas un atsevišķas malformācijas, zarnu atrēziju, hidronefrozi un policistisko nieru slimību.

No otrā grūtniecības trimestra vidus ir iespējams noteikt augļa dzimumu.Ultraskaņas skenēšana ļauj precīzi noteikt placentas lokalizāciju, tās biezumu un nobriešanas stadiju.

Pēdējos gados ir parādījušās ultraskaņas ierīces, kas ļauj novērtēt asinsrites rādītājus mātes-placentas-augļa sistēmā. Asins plūsmas ātruma izpēte dzemdes artērijās un augļa traukos ļauj 100% diagnosticēt asinsrites patoloģiju.

Ultraskaņas vadībā intrauterīnā veidā var veikt nabassaites punkciju (kordocentēzi). Indikācijas kordocentēzei ir dažādas un ietver iedzimtu un iedzimtu patoloģiju, intrauterīnās infekcijas, augļa hipoksijas, augļa anēmijas diagnozi imūnkonflikta grūtniecības laikā. Papildus diagnostikai, izmantojot kordocentēzes metodi, augļa hemolītiskās slimības gadījumā var veikt intrauterīnu terapiju.

Augļa kariotipēšanai, izmantojot kordocentēzi, ir būtiskas priekšrocības salīdzinājumā ar amniocentēzi un horiona biopsiju, jo augļa asins analīžu rezultātus var iegūt 24-48 stundu laikā, savukārt augļa šķidruma un horiona biopsijas analīzē tikai 2-3 nedēļu laikā.

2. Augļa elektro- un fonokardiogrāfija.

Visizplatītākās augļa sirdsdarbības novērtēšanas metodes ir elektrokardiogrāfiskie (EKG) un fonokardiogrāfiskie (PCG) pētījumi, jo ar augļa sirdsdarbības auskulācijas palīdzību nav iespējams iegūt pilnīgu informāciju par tā stāvokli.

Analizējot pirmsdzemdību EKG, tiek noteikts sirdsdarbības ātrums, ritma raksturs, ventrikulārā kompleksa lielums un ilgums, kā arī tā forma. Parasti augļa ritms ir pareizs. Sirdsdarbības ātrums svārstās no 120 līdz 160 minūtē, P vilnis ir saasināts, ventrikulārā kompleksa ilgums ir 0,03-0,07 s, un tā spriegums svārstās no 9 līdz 65 μV. Palielinoties gestācijas vecumam, pakāpeniski palielinās ventrikulārā kompleksa spriegums.

PCG raksturo sirdsdarbības kontrakcijas pavadošās skaņas parādības, ko parasti attēlo divas svārstību grupas, kas atspoguļo I un II sirds skaņas. Dažreiz tiek ierakstīti III un IY toņi. I tonis veidojas, kad atrioventrikulārie vārsti ir aizvērti un sirds pusmēness (plaušu atrēzija un aorta) atveras. Visbiežāk tas sastāv no 4-6 vibrācijām, tā ilgums ir aptuveni 0,1 s. II tonis veidojas, kad sirds pusmēness vārstuļi ir aizvērti un sastāv no 2-4 svārstībām. Tās ilgums vidēji ir aptuveni 0,04 s.

Augļa EKG un PCG paralēla reģistrācija un salīdzināšana sniedz priekšstatu par sirds cikla fāzēm, ļauj pirmsdzemdību diagnosticēt iedzimtus sirds ritma traucējumus, kā arī spēlē nozīmīgu lomu augļa hipoksijas un nabassaites patoloģiju diagnostikā.

3. Augļa kardiotokogrāfija.

Augļa kardiotokogrāfiskā izmeklēšana ir viena no vadošajām augļa stāvokļa novērtēšanas metodēm. Mūsdienu sirds monitori ir balstīti uz Doplera principu, to izmantošana ļauj reģistrēt izmaiņas intervālos starp atsevišķiem augļa sirdsdarbības cikliem, kas pārvēršas sirdsdarbības ātruma izmaiņās un atspoguļojas gaismā, skaņā, digitālajos un grafiskajos attēlos. Ierīces ir aprīkotas arī ar sensoriem, kas ļauj vienlaikus reģistrēt dzemdes kontrakcijas aktivitāti un augļa kustību.

Augļa sirdsdarbība tiek novērtēta ballēs. Punktu summa norāda uz augļa sirdsdarbības anomāliju pazīmju esamību vai neesamību: 8-10 punkti tiek uzskatīti par normu, 5-7 punkti ir pirmspatoloģisks stāvoklis, kas norāda uz nepieciešamību turpmāk rūpīgi uzraudzīt augli; 4 punkti vai mazāk - kā patoloģisks.

4. Augļa biofizikālais profils (BFP).

Biofizikālā profila novērtējums ietver 6 parametrus:

a) bezstresa tests (NST)

b) augļa elpošanas kustības (FDP)

c) fiziskās aktivitātes (JĀ)

d) augļa tonuss (T)

e) amnija šķidruma tilpums (AMI)

f) placentas brieduma pakāpe (FFP)

Maksimālais punktu skaits ir 10-12 punkti Sirds monitoringa pētījuma laikā tiek novērtēts nestresa tests, kura būtība ir sirds un asinsvadu reakcijas izpēte. asinsvadu sistēma auglis, reaģējot uz kustību. Parasti augļa kustības pavada sirdsdarbības paātrinājums. Ja nav augļa sirdsdarbības reakcijas, reaģējot uz kustību, tests tiek uzskatīts par negatīvu, kas norāda uz sasprindzinājumu un augļa līdzjūtības reakciju izsīkumu.

Pārējos FFP parametrus nosaka ultraskaņas skenēšana.

Augļa elpošanas kustības kļūst regulāras no 32-33 grūtniecības nedēļām un notiek ar frekvenci 40-70 minūtē. Ar sarežģītu grūtniecības gaitu tiek novērots elpošanas kustību skaita pieaugums līdz 100-150 minūtē vai arī to samazināšanās līdz 10-15 minūtē, parādoties atsevišķām konvulsīvām kustībām, kas liecina par hronisku attīstību. intrauterīnā hipoksija.

Augļa stāvokļa rādītājs ir tā fiziskā aktivitāte un tonuss. Veselām grūtniecēm augļa kustības maksimumu sasniedz līdz 32. grūtniecības nedēļai, pēc tam to skaits samazinās līdz 40. nedēļai. Augļa tonkus raksturo ekstremitāšu un mugurkaula ekstensora-locīšanas kustības ar atgriešanos sākotnējā lieces stāvoklī. Ja ekstremitātes ir iztaisnotas vai augļa kustības nebeidzas ar atgriešanos locīšanas stāvoklī, tas liecina par progresējošu hipoksiju. Laba augļa stāvokļa rādītājs ir vismaz 3 aktīvas augļa kustības 30 minūšu laikā.

Amnija šķidruma tilpums, atšķirībā no citiem parametriem, neatspoguļo centrālās nervu sistēmas funkcionālo stāvokli intrauterīns auglis tomēr šis rādītājs ir tieši saistīts ar grūtniecības iznākumu. Amnija šķidruma daudzuma samazināšanās norāda uz patoloģisku grūtniecības iznākumu.

Ultraskaņas placentogrāfija ļauj noteikt placentas brieduma pakāpes atbilstību gestācijas vecumam. Ar nekomplicētu grūtniecības gaitu placentas brieduma pakāpe 0 tiek atzīmēta gestācijas vecumā 27-30 nedēļas, 1 grāds - 30-32 nedēļās, II grāds - 34-36 nedēļās, III grāds - 38 nedēļas. . Ar grūtniecības komplikācijām vai mātes ekstragenitālu patoloģiju tiek novērota placentas priekšlaicīga nobriešana un novecošanās.

5. Amnioskopija.

Lai pētītu amnija šķidruma un augļa stāvokli grūtniecības laikā, tiek izmantota amnioskopija - augļa urīnpūšļa apakšējā pola transcervikālā izmeklēšana. Ar nekomplicētu grūtniecības gaitu izdalās pietiekams daudzums viegla, caurspīdīga, opalescējoša amnija šķidruma ar baltu sieram līdzīgu smērvielu. Nepietiekama summaūdeņi, mekonija noteikšana un to zaļganā krāsa liecina par augļa hipoksiju un ilgstošu grūtniecību.

6. Amniocentēze.

Lai iegūtu amnija šķidrumu pētniecībai, tiek veikta amnija dobuma punkcija - amniocentēze. Šim nolūkam tiek izmantotas vairākas amnija šķidruma uzņemšanas metodes: transabdominālā, transvaginālā, transcervikālā. Amniocentēzi veic, sākot no 16. grūtniecības nedēļas. To lieto, lai novērtētu augļa plaušu briedumu, latentu intrauterīnu infekciju ar aizdomām par augļa iedzimtām anomālijām, hemolītiskā slimība, ilgstoša grūtniecība, hroniska augļa hipoksija.

Ar amniocentēzes palīdzību viņi pēta bioķīmisko un bakterioloģisko sastāvu, amnija šķidruma skābju-bāzes stāvokli, kā arī diagnosticē ģenētiskās slimības.

Slimībās, kas saistītas ar X hromosomu, tiek noteikts augļa dzimums. citoloģiskā izmeklēšana native šūnas (noteikšana X- un Y-hromatīna) vai nodot kultūru šūnu augļa šķidruma un noteikt kariotipu. Nosakot augļa vīrišķo dzimumu, tiek norādīta grūtniecības pārtraukšana, jo ir augsts slima zēna risks (50%).

Centrālās nervu sistēmas atklāto anomāliju pirmsdzemdību diagnoze tiek veikta, nosakot alfa-fetoproteīna saturu mātes asins serumā un amnija šķidrumā ar radioimūno analīzi. Alfa-fetoproteīna palielināšanās virs 200 ng/ml serumā un 10 000 ng/ml amnija šķidrumā norāda uz augļa anomālijām.

Iedzimtas patoloģijas diagnosticēšanai grūtniecības pirmajā trimestrī izmanto transcervikālās horiona biopsijas metodi.Chorion var izmantot augļa dzimuma prenatālajai diagnostikai, kariotīna noteikšanai un hromosomu patoloģiju noteikšanai.

7. Fetoskopija - augļa tieša izmeklēšana ar speciālu optisko šķiedru endoskopu, kas caur vēdera sieniņu un dzemdi tiek ievietots amnija dobumā. Metode ļauj izmeklēt atsevišķas augļa daļas, placentu, nabassaiti, atklāt dažus augļa anomālijas, veikt augļa ādas biopsiju vai iegūt asins paraugu no nabassaites asinsvadiem hemofilijas vai hemoglobinopātijas diagnosticēšanai.

8. Skābju-bāzes stāvoklis augļa asinīs atspoguļo vielmaiņas izmaiņu smagumu hipoksijas laikā. Parasti pH ir 7,24 un augstāks. PH maiņa no 7,24 uz 7,2 tiek uzskatīta par subkompensētu acidozi; pH zem 7,2 norāda uz dekompensētu acidozi. Par galējo augļa dzīvotspējas kritēriju uzskata asins pH = 6,7.

9. Hormonālās izpētes metodes.

Novērtējot sievietes hormonālo stāvokli, jāņem vērā, ka grūtniecības sākumposmā palielinās visu endokrīno dziedzeru darbība. Jau pirmsimplantācijas periodā blastocistu stadijā embrionālās šūnas izdala progesteronu, ekstradiolu un horiona gonadotropīnu, kam ir liela nozīme olšūnas implantācijā. Augļa organoģenēzes procesā palielinās placentas hormonālā funkcija un grūtniecības laikā tā izdala lielu daudzumu hormonu.

Atkarībā no placentas hormonu satura (placentas laktogēns un progesterons) var spriest par placentas darbību, savukārt izmaiņas augļa hormonos (estradiols, estriols) lielākā mērā atspoguļo augļa stāvokli.

Pēdējā nedēļā pirms dzemdībām estrogēna izdalīšanās ar urīnu ir 23-24 mg / dienā. Augļa hipoksijas klātbūtnē estrogēna līmenis ikdienas urīnā samazinās līdz 10 mg / dienā, un samazinājums līdz 5 mg / dienā norāda uz nepieciešamību pēc steidzamas piegādes.

Straujš estrogēna samazinājums (mazāk nekā 2 mg / dienā) tiek novērots ar anencefāliju, augļa virsnieru patoloģiju, Dauna sindromu, intrauterīnu infekciju.

Par augļa stāvokli var spriest pēc dažu placentas audu ražoto fermentu satura grūtnieču asinīs. Īpaša uzmanība starp tiem tiek piešķirta termostabila sārmaina fosfatāze, kas palielinās ar augļa hipoksiju.

1. Klīniskā:

A) auskultācija ar dzemdību stetoskopu- tiek novērtēts ritms un sirdsdarbība, sirds skaņu skaidrība. Akustiskā terapija atklāj tikai rupjas sirdsdarbības izmaiņas - tahikardiju, bradikardiju un smagu aritmiju, kas biežāk rodas ar akūtu hipoksiju. Hroniskas hipoksijas gadījumā vairumā gadījumu ar auskultāciju nav iespējams noteikt izmaiņas sirds darbībā. Augļa sirdsdarbības auskulācijai ir liela nozīme augļa veselības noteikšanā, ja to izmanto Kā pārbaudījums priekšTās reaktivitātes aplēses... Šim nolūkam tiek klausīties augļa sirdsdarbība pirms un pēc tās kustībām. Palielināta augļa sirdsdarbība, reaģējot uz kustībām, ir skaidrs labas augļa veselības rādītājs. Sirdsdarbības ātruma reakcijas neesamība vai tikai neliela sirdsdarbības ātruma palielināšanās var liecināt par augļa hipoksiju un prasa papildu pētījumu metodes.

B) augļa motoriskās aktivitātes izpēte- veselām grūtniecēm tas sasniedz maksimumu līdz 32 nedēļām, pēc tam augļa kustību skaits samazinās. Augļa kustību parādīšanās (FF) norāda uz tā labo stāvokli. Ja māte jūt DP bez to aktivitātes samazināšanās vai samazināšanās, tad auglis ir vesels un tā stāvoklim nav nekādu apdraudējumu. Un otrādi, ja māte atzīmē noteiktu LTP samazināšanos, tad viņam var draudēt briesmas. Plkst sākuma posmi intrauterīnā augļa hipoksija, tiek novērota augļa nemierīga uzvedība, kas izpaužas tā aktivitātes biežumā un nostiprināšanā. Ar progresējošu hipoksiju notiek kustību pavājināšanās un pārtraukšana. Lai novērtētu augļa motorisko aktivitāti, tiek piedāvātas īpašas formas, kurās grūtniece Svin katru AP no 9:00 līdz 21:00, tas ir, 12 stundas iepriekš. DP skaits, kas pārsniedz 10, norāda uz apmierinošu augļa stāvokli. Ja sieviete atzīmē mazāk nekā 10 kustības, īpaši divas dienas pēc kārtas, tad šis stāvoklis tiek uzskatīts par augli apdraudošu. Līdz ar to informāciju par augļa intrauterīnu stāvokli dzemdību speciālists saņem no pašas grūtnieces. Reģistrācijas metodika neatņem sievietēm parastās ikdienas aktivitātes. Ja tiek iegūti negatīvi rezultāti, ārstam grūtniece jānosūta uz slimnīcu pārbaudei.

Stacionāros apstākļos papildus papildu izpētes metodēm ir iespējams izmantot otro DP reģistrēšanas metodi, lai novērtētu tā intrauterīnā stāvokli. Grūtniece DP tiek ierakstīts guļus uz sāniem iekšā Kurss 30 minūtes, četras reizes dienā (9.00, 12.00, 16.00 un 20.00) Un viņi to ievieto īpašās kartēs. Vērtējot rezultātus, ir svarīgi pievērst uzmanību ne tikai noteiktu skaitli kustības (ja auglis ir apmierinošā stāvoklī, tam jābūt vismaz 4 2 stundās), bet arī mainīt to skaitu vairāku dienu laikā. Ir norādītas augļa ciešanas; pilnīga fizisko aktivitāšu izzušana vai DP skaita samazināšanās par 50% dienā. Ja nākamajās dienās DP atgriežas iepriekšējā līmenī, tad bīstamība auglim ir Šis brīdis neeksistē.

Īpaša vērtība augļa hipoksijas diagnostikā ir tā sirdsdarbības un motoriskās aktivitātes kombinētai reģistrācijai.

C) dzemdes augšanas ātruma noteikšana- augļa augšanas un attīstības ātruma noteikšanai nepieciešams izmērīt dzemdes dibena augstumu virs kaunuma locītavas un vēdera apkārtmēru dinamikā (ik pēc 2 nedēļām).Iegūto izmēru salīdzinājums ar gestāciju vecums atklāj augļa augšanas nobīdi. Dzemdes dibena augstuma atpalicība par 2 cm vai vairāk salīdzinājumā ar normu vai tā augšanas neesamība 2-3 nedēļu laikā. ar dinamisku grūtnieces novērošanu liecina par augļa augšanas aizkavēšanos, kas prasa turpmāku izvērtēšanu. Ir daudzi faktori, kas apgrūtina augļa augšanas novērtēšanu (mērīšanas metodes pārkāpums, tauku vielmaiņas traucējumi mātei, pārmērīgs vai samazināts amnija šķidruma daudzums, daudzaugļu grūtniecība, nepareiza pozīcija un augļa prezentācija). Tomēr šie dzemdes dibena stāvēšanas augstuma mērījumi joprojām ir labs klīnisks rādītājs normālai, paātrinātai vai samazinātai augļa augšanai.

D) amnija šķidruma krāsošana- grūtniecības laikā var konstatēt ar amnioskopiju vai amniocentēzi, kā arī ar priekšlaicīgu plīsumu augļa membrānas... Amnioskopija ir augļa urīnpūšļa apakšējā pola transcervikāla izmeklēšana. Mekonija piemaisījumu klātbūtne norāda uz hronisku augļa hipoksiju vai agrāko akūtu īslaicīgu, un, ja nav jaunu skābekļa piegādes traucējumu, auglis var piedzimt bez asfiksijas. Neliela mekonija piejaukuma klātbūtne amnija šķidrumā (dzeltenā vai zaļganā krāsā) priekšlaicīgas grūtniecības laikā nav absolūta augļa hipoksijas pazīme. Ja mekonijs amnija šķidrumā ir lielos daudzumos (tumši zaļš vai melns), īpaši augsta riska grūtniecēm (vēlīna gestoze, Rh izoimunizācija, horioamniomīts u.c.), tad tas tiek uzskatīts par bīstamu augļa stāvokli. Duļķains amnija šķidruma krāsojums liecina par pēctermiņa grūtniecību, dzeltens - apm. GBP vai Rh nesaderība.

2. Bioķīmiskie - pētījumi Fetoplacentālās sistēmas hormonālā darbība , Kas ir atkarīgs no augļa fizioloģiskās aktivitātes un lielā mērā no placentas funkcionālās aktivitātes.

A) estriola noteikšana asinīs un urīnā- Sievietēm, kas nav grūtnieces, estriols ir galvenā estrogēna – estradiola – galvenais metabolīts. Grūtniecības laikā auglis un placenta ir atbildīgi par lielāko daļu estriola ražošanas. Vidējais ar urīnu izdalītā hormona daudzums dienā ir 30-40 mg... Izcelšana Mazāk par 12 mg dienā Norāda uz fetoplacentālā kompleksa aktivitātes samazināšanos. Estriola satura samazināšanās Līdz 5 mg / dienā norāda uz augļa ciešanām. Estriola izdalīšanās samazināšanās Zem 5 mg / dienā apdraud augļa dzīvību. Tā kā estriola līmeni mātes organismā ietekmē daudzi faktori (aknu un nieru darbības stāvoklis, ikdienas urīna savākšanas grūtības, ārstniecisko vielu uzņemšana, plašs pētījumu rezultātu klāsts u.c.), iegūtā informācija nosakot estriola līmeni, ir vērtīgs, ja tas sakrīt ar citiem klīniskajiem un biofizikālajiem parametriem. Ir vispāratzīts, ka estriola līmenis ticami atspoguļo augļa stāvokli grūtniecības gadījumā, ko sarežģī novēlota gestoze, augļa augšanas aizkavēšanās, mātes cukura diabēts, tas ir, grūtnieču grupā ar augstu augļa hipoksijas risku.

B) placentas laktogēna (PL) noteikšana asinīs- PL sintezē placenta, tā koncentrācija mātes asinīs ir tieši proporcionāla funkcionējošās placentas masai. Parastā grūtniecības laikā PL līmenis serumā palielinās, augot placentai. Patoloģiski mazas placentas klātbūtnē PL līmenis mātes asinīs ir zems. PL noteikšanai var būt nozīmīga loma augļa stāvokļa novērtēšanā sievietēm, kurām ir fibroze lieli izmēri placentu, īpaši, ja grūtniecību sarežģī novēlota gestoze vai intrauterīnās augšanas aizkavēšanās. Fizioloģiskās grūtniecības laikā PL saturs mātes asinīs pakāpeniski palielinās un pilnas grūtniecības laikā ir 6 līdz 15 μg/ml, PL samazināšanās sievietēm pēc 30 nedēļām. grūtniecība līdz līmenim Mazāk par 4 μg/ml apdraud augli. Dažas nedēļas pirms augļa nāves PL līmenis strauji pazeminās. Ar nepietiekamu placentas darbību tiek novērota mērena PL līmeņa pazemināšanās asinīs.

3. Biofizikālais- informatīvākais:

A) ehogrāfija (ultraskaņa)- visuzticamākais un precīza metode augļa pirmsdzemdību diagnostika. Ļauj veikt dinamisku fotometriju, novērtēt augļa vispārējās un elpošanas kustības, augļa sirds darbību, placentas biezumu un laukumu, amnija šķidruma daudzumu, izmērīt augļa-dzemdes cirkulācijas ātrumu. Noteikt b Augļa svaines (BPR) iparietālais izmērs,Krūškurvja (DG) un vēdera (DZ) vidējais diametrs. Uzticama augļa augšanas aizkavēšanās pazīme ir 2 nedēļu neatbilstība. un vairāk augļa galvas BPD līdz faktiskajam gestācijas vecumam, kā arī traucējumi attiecībās starp augļa galvas un stumbra izmēru. Visaptverošs augļa augšanas ātruma ultraskaņas novērtējums ļauj agrīni diagnosticēt un objektīvi novērtēt augļa stāvokli. Ir liela nozīme Augļa elpošanas pētījums . Lai analizētu augļa elpošanas aktivitāti, tiek izmantoti šādi rādītāji: 1) augļa elpošanas kustību indekss (elpošanas kustību laika procentuālais daudzums pret kopējo pētījuma ilgumu), 2) elpošanas kustību biežums. augļa stāvoklis (elpošanas kustību skaits minūtē); 3) vidējais elpošanas kustību epizožu ilgums; 4) vidējais elpošanas kustību skaits vienā epizodē. Pētījuma ilgumam jābūt Vismaz 30 minūtes... Ja nav augļa elpošanas kustību, pētījumu atkārto nākamajā dienā. Elpošanas trūkumsKustības 2-3 pētījumu laikā tiek uzskatītas par sliktu prognostisku pazīmi.... Augļa ciešanu pazīmes ir izmaiņas elpošanas aktivitātes raksturā straujas samazināšanās vai palielināšanās veidā. Ar smagu augļa hipoksiju mainās arī augļa kustību raksturs. Elpošanas kustības parādās žagas vai intermitējošas elpošanas veidā ar ilgstošām apnojas epizodēm.

B) netiešā (no dzemdes vēdera sienas) elektrokardiogrāfija un augļa fonogrāfija – Analizējot pirmsdzemdību EKG, tiek noteikts sirdsdarbības ātrums, ritma raksturs, ventrikulārā kompleksa lielums, forma un ilgums. Ar augļa hipoksiju tiek konstatēti sirds vadīšanas traucējumi, amplitūdas izmaiņas un sirds skaņu ilguma palielināšanās, to sadalīšanās. Trokšņu rašanās, īpaši sistoliskā, hroniskas augļa hipoksijas laikā norāda uz tā nopietnu stāvokli. PCG attēlo svārstības, kas atspoguļo I un II sirds skaņas. Nabassaites patoloģiju raksturo sistoliskā trokšņa parādīšanās PCG un nevienmērīga sirds skaņu amplitūda.

C) kardiotokogrāfija (CTG)- vispieejamākā, uzticamākā un precīzākā metode augļa stāvokļa novērtēšanai pēdējā grūtniecības trimestrī . Kardiotokogrāfs vienlaikus fiksē augļa sirdsdarbības ātrumu, dzemdes kontrakcijas un augļa kustības. Pašlaik ir vispārpieņemts veikt augļa stāvokļa skrīninga kontroli gan ambulatorā veidā, gan slimnīcā. Perinatālo zaudējumu riska grupās skrīninga kontrole tiek veikta laika gaitā. Parasti augļa pulsa reģistrēšana tiek piemērota no 30 nedēļām. grūtniecība uz lentes, kas pārvietojas ar ātrumu no 10 līdz 30 mm / min, vismaz 30 minūtes.

Lai raksturotu augļa stāvokli, izmantojot CTG, izmantojietŠādi rādītāji: bazālā sirdsdarbība, bazālā ritma mainīgums, svārstību biežums un amplitūda, paātrinājumu un palēninājumu amplitūda un ilgums, augļa sirdsdarbība, reaģējot uz kontrakcijām, augļa kustības un funkcionālie testi.

Kritēriji Parasta CTT:

■ Bazālais ritms 120-160 sitienu/min robežās;

■ Bazālā ritma mainīguma amplitūda - 5-25 sitieni / min;

■ nav palēninājuma vai ir sporādiski, sekli un ļoti īsi palēninājumi;

■ 10 minūšu laikā pēc ierakstīšanas tiek reģistrēti 2 vai vairāk paātrinājumi.

Neskatoties uz to, ka CTG ir diezgan informatīva metode, kas ļauj noteikt intrauterīnā augļa stāvokli, pētījuma informācijas saturs ievērojami palielinās, ja tos apvieno ar Funkcionālie testi:

1) bezstresa tests augļa reaktivitātes noteikšanai- CTG ierakstīšana tiek veikta 20 minūšu laikā. Ja šajā laikā kombinācijā ar augļa kustībām tika atklāti vismaz 2 paātrinājumi ar 15 vai vairāk sitieniem / min ar ilgumu 15 s vai vairāk, tas norāda uz drošu (reaktīvu) augļa stāvokli. Pašlaik daudzi NT tiek apturēti pēc 10 minūtēm, ja tiek novēroti divi paātrinājumi. Ja 20 minūšu laikā augļa kustības neparādās, ir nepieciešams stimulēt augļa kustības ar dzemdes palpāciju un pagarināt novērošanas laiku līdz 40 minūtēm. Izskats pēc šīs augļa kustības un atbilstošais paātrinājums nosaka testa reaktivitāti. Ja augļa kustības neparādās spontāni vai pēc ārējas ietekmes vai nav sirdsdarbības paātrinājuma, reaģējot uz augļa kustībām, tests tiek uzskatīts par nereaktīvu vai nereaktīvu. Augļa nereaģēšana, kā likums, ir saistīta ar tā intrauterīnām ciešanām. Nestresa testu ieteicams veikt no 30 grūtniecības nedēļu perioda reizi 2-4 nedēļās.

2) kontraktilā stresa tests (oksitocīns)- vienīgā fetoplacentālās sistēmas noslogošanas forma klīniskajā praksē ir dzemdes kontrakcija. Normāls veselīgs auglis bez grūtībām var izturēt dzemdes kontrakcijas, par ko liecina periodisku sirdsdarbības izmaiņu neesamība. Ar hipoksiju auglis bieži nespēj paciest nepietiekamu skābekļa piegādi, kas novērota dzemdes kontrakcijas laikā, kas ietekmē tā sirds darbību. Lai veiktu kontraktilās slodzes testu, dzemdes kontrakciju stimulē ar intravenozu oksitocīnu . Uz vēdera sienas tiek novietota ierīce CTG veikšanai un 15-20 minūtes tiek kontrolēta dzemdes darbība un sirdsdarbība. Var attīstīties daudzas sievietes, kurām OT tiek veikta saistībā ar areaktīvu nestresa testu normālas kustības auglim un nav nepieciešama oksitocīna stimulācija. Citām sievietēm tiek novērotas spontānas dzemdes kontrakcijas ar pietiekamu biežumu un ilgumu, kas arī neprasa oksitocīna lietošanu. Daudzām grūtniecēm dzemdes kontrakcijas var izraisīt, maigi masējot sprauslas ar siltu dvieli. Vislielākā ir dzemdību ierosināšana, mehāniski kairinot sprauslas vienkārša forma saraušanās stresa tests. Vairumā gadījumu tas izdodas. Tikai sprauslu stimulācijas negatīvas ietekmes gadījumā kā pēdējo soli tiek piemērota OT slodze. Miometrija jutība pret oksitocīnu ir mainīga un nav nosakāma pirms testa sākšanas. Tāpēc oksitocīna intravenoza ievadīšana jāsāk ar nelielām devām - 0,05 U (1 ml sintētiskā oksitocīna - 5 U - 100 ml 5% glikozes šķīduma) vai 0,01 U. Ievadīšanas ātrums ir vismaz 1 ml/min, dubultojot ik pēc 5-10 minūtēm, līdz parādās trīs dzemdes kontrakcijas, kas ilgst 40-60 sekundes 10 minūšu laikā. Ja novēloti palēninājumi parādās pirms norādītā kontrakciju ilguma un biežuma sasniegšanas, oksitocīna ievadīšana tiek pārtraukta. Oksitocīna ievadīšana tiek pārtraukta arī tad, kad dzemdes kontrakcijas kļūst diezgan biežas (3 10 minūtēs), un CHG reģistrēšana tiek turpināta, līdz intervāli starp kontrakcijām kļūst vairāk nekā 10 minūtes. Testu ar normālu sirdsdarbības ātruma mainīgumu bez palēninājuma uzskata par negatīvu. Apšaubāmu testu papildina bazālā ritma palielināšanās virs 150 minūtē vai tā samazināšanās zem 110 minūtē; mainīguma samazināšanās līdz ritma monotonijai; palēninājuma rašanās pusē dzemdes kontrakciju gadījumu. Ar pozitīvu testu katru dzemdes kontrakciju pavada vēlīna palēninājuma parādīšanās. Palielinoties dzemdes aktivitātei, beta-mimētiskie līdzekļi (alupent, partusisten) tiek injicēti intravenozi, lai kavētu tās kontrakcijas. OT klīniskā lietošana ir ierobežota, jo tā ir laikietilpīga un var izraisīt vairākas nevēlamas komplikācijas.

D) ultraskaņas placentogrāfija- noteikt placentas brieduma pakāpes atbilstību gestācijas vecumam un dažām tā patoloģiskajām izmaiņām.

E) Doplera pētījums par asins plūsmu mātes-placentas-augļa sistēmā- katram asinsvadam ir raksturīgas asins plūsmas ātruma līknes. Pārbaudiet asins plūsmu dzemdes artērijā, nabas artērijā, augļa aortā.

Augļa biofizikālais profils- ietver nestresa testa rezultātus, kas veikts sirds monitoringa pētījumā, un ehoskopiskos rādītājus, kas noteikti ar ultraskaņas skenēšanu reāllaikā (augļa elpošanas kustības, augļa motoriskā aktivitāte, augļa tonuss, amnija šķidruma daudzums, brieduma pakāpe placenta). Katrs no parametriem tiek novērtēts no 0 līdz 2 punktiem.

Invazīvās diagnostikas metodes augļa stāvokli izmanto tikai tad, ja ieguvums no saņemtās informācijas pārsniedz iespējamo komplikāciju risku, kas saistīts ar šīm metodēm:

A) Amtniocentēze-Transabdomināls, transvagināls, transcervikāls - ar amnija šķidruma analīzi.

B) kordocentēze- nabassaites asiņu iegūšana ar intrauterīnu punkciju ultraskaņas kontrolē,

V) Fetoskopija- tieša augļa pārbaude ar plānu endoskopu, kas ievietots amnija šķidrumā, lai savāktu asiņu un epidermas paraugus ģenētiskai izpētei, ja ir aizdomas par iedzimtu augļa anomāliju,

G) Koriona villu paraugu ņemšana- transcervikāla vai transabdomināla novākšana 8-12 nedēļu laikā. ultraskaņas kontrolē - augļa kariotipēšanai un hromosomu un gēnu anomāliju noteikšanai.

Grūtnieces somatiskās un dzemdniecības-ginekoloģiskās vēstures rūpīga apkopošana ir pirmais un noteicošais posms intrauterīnā augļa stāvokļa novērtēšanā un tā turpmākās attīstības pazīmju prognozēšanā. Ekstragenitāla patoloģija sievietei ir riska faktors placentas nepietiekamības, augļa augšanas aizkavēšanās sindroma, priekšlaicīga bērna piedzimšanas un pat augļa anomāliju (cukura diabēta) attīstībai. Spontāna aborta klātbūtne, īpaši pirmajā trimestrī, var norādīt uz iedzimta faktora ietekmi. Bērna piedzimšana ar attīstības defektu no iepriekšējām grūtniecībām prasa rūpīgu augļa stāvokļa novērtēšanu ar šo, sākot no pirmā trimestra.

Prenatālās diagnostikas klīniskās metodes ir vienkāršas, taču to diagnostiskā precizitāte ir nepietiekama. Gandrīz 60% grūtnieču ar klīniskām metodēm nekonstatē FGRP, gandrīz visas grūtnieces ar intrauterīnā infekcija auglis un tā attīstības defekti ar klīniskām metodēm nav konstatējami. Savukārt tikai 30% grūtnieču, kas slimnīcā nosūtītas ar diagnozi "placentas mazspēja", nevar apstiprināt. Viena no vienkāršākajām klīniskajām metodēm ir planimetriskais novērtējums (dzemdes dibena augstuma un vēdera apkārtmēra noteikšana un to novērtējums). Bet dzemdes dibena augstumu var ietekmēt dažādi faktori (augļu skaits, izskata veids, placentas priekšpuse utt.). Var būt noderīgi arī auskultēt augli un noteikt augļa motorisko aktivitāti (tā kustību skaitu noteiktā laika periodā, ko nosaka pati grūtniece). Kopumā tie ir orientējoši un neaizstāj skrīninga ultraskaņu un bioķīmiskos pētījumus.

PRIEKŠDzemdību DIAGNOSTIKAS JĒDZIENS. PIRMSDzemdību DIENESTA ORGANIZĀCIJA

DIAGNOSTIKA

Dzemdniecības galvenie uzdevumi ir radīt optimālus apstākļus, lai sieviete varētu īstenot mātes funkciju, saglabāt veselību un nodrošināt veselīgu pēcnācēju piedzimšanu. Krievijā novērotā dzimstības samazināšanās un mirstības pieaugums lielā mērā ir saistīts ar sociāli ekonomiskiem iemesliem (nestabila ekonomiskā situācija, saspringta psiholoģiskā situācija, dzīves līmeņa un kvalitātes pazemināšanās), un to nevar atrisināt tikai ar veselības aprūpes pūlēm. iestādēm. Šādos apstākļos ārkārtīgi svarīgais uzdevums ir samazināt perinatālo saslimstību un mirstību. Uz zemās dzimstības fona perinatālā mirstība, lai gan pēdējo 10 gadu laikā tai ir tendence samazināties, joprojām ir diezgan augsta (2001. gadā – 13,18%). Savlaicīga augļa anomāliju un hromosomu anomāliju diagnostika iegūst īpašu nozīmi, kas ļauj lemt par grūtniecības pagarināšanas lietderīgumu līdz augļa dzīvotspējas sasniegšanai. Dažāda smaguma un dažādu sistēmu malformācijas tiek novērotas 2-3% dzīvi dzimušo. Turklāt vēl 2-3% malformācijas parādās līdz 5 gadu vecumam. Tā sauktie "nelielie" embrija attīstības pārkāpumi, kas bieži tiek definēti kā stigma, tiek novēroti 15% jaundzimušo, un 3-15% no tiem ir arī smagāki strukturāli, morfoloģiski vai funkcionāli traucējumi. 40-60% jaundzimušo ar attīstības defektiem anomālijas cēlonis nav zināms.

Cilvēka hromosomu slimības, no kurām lielāko daļu raksturo hromosomu skaita pārkāpums (hromosomu aberācijas) - aneuploīdijas, ir ne tikai medicīniska problēma, jo tās bieži pavada malformācijas, bet tām ir arī nozīmīgs sociāls aspekts. Aneuploīdiju sastopamība ir 7 uz 1000 jaundzimušajiem. Līdz pat 80% no novērojumiem par hromosomu skaita novirzēm ir jaunizveidotu mutāciju (mutāciju) rezultāts. de novo).Šajā sakarā vispārpieņemtā pieeja anomāliju un hromosomu anomāliju pirmsdzemdību diagnostikā ir grūtnieču grupu veidošana ar "augstu" bērnu ar hromosomu patoloģiju risku, izmantojot kompleksu.

skaidras shēmas un dažādas skrīninga metodes, galvenokārt ultraskaņas un bioķīmiskās.

Pēdējo 40 gadu laikā, pateicoties reproduktīvās bioloģijas panākumiem un jaunu tehnoloģiju ieviešanai klīniskajā praksē, ir panākts ievērojams progress zināšanu uzkrāšanā un izmantošanā par embrija un augļa attīstības likumiem, kas ļāva to izdarīt. formulēt prenatālās diagnostikas jēdzienu.

Prenatālo diagnostiku saskaņā ar PVO un Eiropas Prenatālās medicīnas asociācijas ieteikumiem var definēt kā “visu augļa stāvokļa diagnostikas metožu kopumu, kas ir vērsts uz iedzimtu defektu pirmsdzemdību atklāšanu, kas ir jebkura morfoloģiskās, strukturālās, funkcionālās vai molekulārās attīstības anomālijas, kas diagnosticētas dzimšanas brīdī (lai gan tās var izpausties vēlāk), ārējas vai iekšējas, iedzimtas vai sporādiskas, vienreizējas vai vairākas." Galvenie pirmsdzemdību diagnostikas uzdevumi saskaņā ar Londonas Karaliskās medicīnas koledžas ieteikumiem (1989) ir:

Sniegt laulātajam pārim, kuram ir augsts bērna piedzimšanas risks ar attīstības defektiem vai hromosomu anomālijām, maksimāli iespējamo informāciju par risku saslimt ar bērnu;

Psiholoģiskā atbalsta sniegšana precētam pārim;

Nodrošināt laulātajam pārim, pamatojoties uz vispilnīgāko informāciju par augļa stāvokli, iespēju izvēlēties optimālo lēmumu par grūtniecības pagarināšanu vai pārtraukšanu;

Optimālas grūtniecības vadīšanas taktikas izvēle, dzemdību metode un jaundzimušā ārstēšana ar dzīvībai saderīgiem defektiem.

Saskaņā ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas rīkojumu? 457 no 28.12.2000. "Par pirmsdzemdību diagnostikas pilnveidošanu bērnu pārmantoto un iedzimto slimību profilaksē" pamats pirmsdzemdību (antenatālās) izmeklēšanas veikšanai ir ģenētiski defektīvu augļu mākslīga intrauterīnā atlase (eliminācija). Metodes tiek izmantotas, lai precīzi diagnosticētu gan hromosomu, gan gēnu izcelsmes augļa anomālijas, kā arī citas malformācijas.

Lai paaugstinātu smagu, neārstējamu iedzimtu un iedzimtu slimību prenatālās diagnostikas efektivitāti, grūtnieču izmeklēšana tiek veikta pēc noteiktas shēmas. Galvenās prenatālās diagnostikas metodes visā pasaulē ir atzītas kā ultraskaņa, bioķīmiskā (seruma) skrīnings un invazīvās diagnostikas metodes ar sekojošu augļa kariotipēšanu.

Vispārpieņemtie riska faktori iedzimtas un iedzimtas augļa patoloģijas attīstībai ir grūtnieces vecums virs 35 gadiem, iedzimtas slimības klātbūtne ģimenē, bērna piedzimšana ar attīstības defektiem vai hromosomu patoloģiju, hromosomu aberācijas. viens no laulātajiem, radniecīga laulība.

Veidojot grūtnieču riska grupas no bērnu ar iedzimtu un iedzimtu patoloģiju piedzimšanas viedokļa, jāņem vērā ne tikai faktori, kas varētu izraisīt patoloģijas attīstību bērniem, bet arī tie, kas izraisa komplikācijas. grūtniecības laikā. Jau pie pacienta sākotnējās vizītes ir svarīgi izvērtēt sociālos, vides faktorus, kā arī anamnēzes (ģimenes, ginekoloģiskās, dzemdniecības) īpatnības un šīs grūtniecības norisi. Biežākais riska faktors un līdz ar to indikācija rūpīgai pacienta izmeklēšanai ir grūtniecības priekšlaicīgas pārtraukšanas draudi (3-6 nedēļas). Sievietēm ar spontāno abortu kariotipa struktūras novirzes rodas 10 reizes biežāk nekā populācijā un veido aptuveni 2,5%. Otrs izplatītākais simptoms ir nelabvēlīgi eksogēni faktori (slikti ieradumi, teratogēno zāļu lietošana, darba bīstamība, dzīvošana vides katastrofu zonās). Viena no svarīgām indikācijām grūtnieču izmeklēšanai ir neauglība anamnēzē. Turklāt ir pierādīta teratogēna iedarbība uz augli, veidojot iedzimtas infekcijas kroplības, piemēram, citomegalovīruss, herpes simplex vīruss, masaliņas, toksoplazmoze.

Ehogrāfijas ieviešana praktiskajā dzemdniecībā XX gadsimta vidū. radīja revolūciju pirmsdzemdību diagnostikas attīstībā.

Lielākajai daļai augļu ar lieliem hromosomu defektiem tiek novērotas vai nu ārējās, vai iekšējas malformācijas, kuras var diagnosticēt ar piesardzību.

nominālā ultraskaņas izmeklēšana. Jāpiebilst, ka mūsdienās augļa hromosomu patoloģijas marķieru noteikšana ar ehogrāfiju ir viena no grūtnieču grupas veidošanas metodēm invazīvām procedūrām un tai sekojošai kariotipēšanai. Pirmajā trimestrī nozīmīgākās augļa patoloģijas ehogrāfiskās pazīmes ir apkakles telpas biezuma palielināšanās, embrija kokcigeālā-parietālā izmēra un gestācijas vecuma neatbilstība, kakla cistiskā higroma, omfalocele, iedzimta sirds. defekti, megacistisks. Apkakles vieta- laukums starp augļa ādas iekšējo virsmu un mīksto audu ārējo virsmu, kas aptver mugurkaula kakla daļu. Apkakles telpas (TVP) biezuma novērtējums tiek veikts 10-14 grūtniecības nedēļās ar augļa kokcigeālā-parietālā izmēra skaitliskām vērtībām no 45 līdz 84 mm. Hromosomu anomāliju biežums ir tieši proporcionāls TVP lielumam. Saskaņā ar P. Pandya et al. (1995), ar TVP 3 mm hromosomu defekti konstatēti 7% augļu, ar 4 mm - 27%, ar 5 mm - 53%, ar 6 mm - 49%, ar 7 mm - 83%. ar 8 mm - par 70%, ar 9 mm un vairāk - 100%. Turklāt jāņem vērā, ka augļa iedzimtu anomāliju biežums palielinās, palielinoties apkakles telpai. Pētījumā A. Souka et al. (1997) tika atzīmēts, ka ar apkakles telpas platumu līdz 3,4 mm iedzimtas anomālijas konstatētas 2,4% augļu, no 3,5 līdz 4,4 mm - 7,1%, no 4,5 līdz 5, 4 mm - 12,3%. un ar 6,5 mm un vairāk - 35,6% gadījumu. Iesniegtos datus var izmantot pirmsdzemdību konsultāciju gaitā un dinamiskās ehogrāfiskās novērošanas taktikas noteikšanai gadījumos, kad tiek konstatēts palielināts apkakles laukums augļiem ar normālu kariotipu. Pašlaik Krievijā pēc Veselības ministrijas rīkojuma? 457 no 28.12.2000. tika noteikts, ka, veicot pirmo skrīningu, obligāti jānosaka apkakles telpas biezums. ultraskaņas izmeklēšana 10-14 grūtniecības nedēļās. Neatbilstība starp astes-parietālo izmēru tiek definēta kā grūtniecības patoloģijas marķieris ar novirzēm ± 2 nedēļas. Augļa cistiskās higromas klātbūtnē augļa hromosomu anomāliju noteikšana vidēji ir 68%, dominējošais Tērnera sindroms. Ja auglim pēc 10 grūtniecības nedēļām ir omfalocele, īpaši, ja tā ierobežo tikai zarnu cilpas, jāveic kariotipēšana.

Nosakāmo hromosomu patoloģijas marķieru klāsts otrajā trimestrī ir daudz lielāks un ietver izmaiņas dažādos orgānos un sistēmās. Piemēram, izmeklējot smadzenes, var konstatēt ventrikulomegāliju, holoproencefāliju, mikrocefāliju, asinsvadu pinuma cistas, aizmugures galvaskausa dobuma anomālijas un galvaskausa patoloģiskas formas ("zemeņu", "citronu"). Turklāt nozīmīgākie marķieri ir iedzimti sirds defekti, hiperehoiskas zarnas, divpadsmitpirkstu zarnas atrēzija, sejas patoloģija, augļa kausiņu-iegurņa sistēmas paplašināšanās, citas nieru anomālijas, olnīcu cistas auglim, cauruļveida kaulu garuma nelīdzsvarotība, plaukstu un pēdu anomālijas, nabassaites patoloģija, neimūna augļa pilieni, polihidramniji un oligohidramniji, augļa augšanas aizkavēšanās sindroma simetriska forma. Mūsdienās ultraskaņas izmeklēšanā iegūtie dati daudzos gadījumos nosaka turpmākās izmeklēšanas metožu (galvenokārt invazīvās) izvēli un līdz ar to arī grūtniecības vadīšanas taktiku.

Izvēloties racionālu skrīninga programmu grūtniecēm, jāatceras, ka pirmsdzemdību diagnostikas precizitāte palielinās, izmantojot vairākus diagnostikas testus un rūpīgi izvērtējot vairākus riska faktorus.

Indikācijas izmeklējumam ar invazīvām metodēm pirmajā trimestrī maz atšķiras no indikācijām grūtniecības otrajā trimestrī. Atbilstoši tradicionālajiem riska grupas veidošanas principiem grūtniecēm, kurām draud bērnu piedzimšana ar iedzimtu un iedzimtu patoloģiju, jāpiedāvā invazīvie pētījumi:

Ģimenes, kurās viens no laulātajiem ir hromosomu pārkārtošanās nesējs vai abi laulātie ir gēnu mutācijas nesēji;

Grūtnieces, kurām ehogrāfijas laikā tika konstatēti hromosomu patoloģijas (piemēram, apkakles telpas paplašināšanās) ultraskaņas marķieri;

Grūtniecēm, kuras skrīninga laikā bioķīmiskie pētījumi ir reģistrētas seruma asins marķieru novirzes;

Radniecīga laulība.

Ir vairākas invazīvo pētījumu metožu klasifikācijas grūtniecības laikā.

1. Pēc piekļuves rakstura (transcervical, tranabdominal).

2. Pēc materiāla iegūšanas tehnikas (ar aspirāciju, ar biopsiju).

3. Pēc procedūras kontroles rakstura (ultraskaņas kontrolē, endoskopisko ierīču kontrolē).

4. Pēc iegūtā materiāla rakstura (horiona bārkstiņas, amnija šķidrums, asinis no nabassaites).

9-12 nedēļas

13-14 nedēļas- iespējama agrīna amniocentēze, taču, lietojot šo metodi, komplikāciju risks ir diezgan augsts. Spontānu abortu novēro 3,8-5,3%, un no augļūdeņiem iegūto šūnu kultivēšanas kļūmes ir aptuveni 11-12%.

15-17 nedēļas

18 nedēļas vai vairāk

Vai visas invazīvās procedūras Krievijā regulē Veselības ministrijas rīkojums? 45 no 28.12.2000.Invazīvas iejaukšanās tiek veiktas tikai ar grūtnieces piekrišanu ultraskaņas izmeklējuma uzraudzībā pēc obligātās ginekoloģiskās apskates sievietei apmierinošā stāvoklī. Relatīvās kontrindikācijas invazīvām iejaukšanās darbībām ir grūtniecības pārtraukšanas draudi pirmajā trimestrī ar asiņainiem izdalījumiem, vairāku miomatozu mezglu klātbūtne dzemdē, pirms laparotomijas un operācijas dzemdē, iekaisuma slimības ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos. Tie paši faktori tiek ņemti vērā, veicot kordocentēzi, lai gan, pēc dažu autoru domām, nav absolūtu kontrindikāciju asiņu ņemšanai no augļa nabassaites vēnas. Iespējamās invazīvo procedūru komplikācijas ir smērēšanās no dzimumorgānu trakta un asiņošana (1-4%), intrauterīna infekcija un sepse (0,2-0,5%). Ļoti agrīna horiona villu aspirācija rada risku

izmaiņas ekstremitāšu samazināšanā un oromandibulārā hipoģenēzē. Kordocentēzes komplikācijas ir pārejoša bradikardija (18,3%), asiņošana no punkcijas vietas, iekaisuma komplikācijas (0,6-2,91%) un augļa zudums pēc procedūras (2-2,5%). Kā redzams no iesniegtajiem datiem, neskatoties uz augsto diagnostisko vērtību, invazīvām procedūrām ir rūpīgi jānovērtē gan iespējamais bērna piedzimšanas risks, gan grūtniecības komplikāciju risks ar normālu augļa kariotipu.

Papildus iepriekšminētajiem diagnostiskajiem izmeklējumiem, kas savu noteiktu vietu ieņēmuši pirmsdzemdību diagnostikas sistēmā, klīniskajā medicīnā pamazām ir sākušas ieviest jaunas tehnoloģijas, kas ietver endoskopiskās metodes.

ULTRASKAŅAS IZPĒTES METODES

Pēdējos gados dzemdību praksē augļa attīstības novērtēšanai arvien plašāk tiek izmantota ehogrāfija, kas ir ļoti informatīva, nekaitīga mātei un auglim. Ultraskaņas diagnostikas pamatā ir reversais pjezoelektriskais efekts. Ultraskaņas viļņi, kas atspoguļojas no izstarotā objekta neviendabīgajām struktūrām, tiek pārveidoti elektriskos impulsos un tiek reproducēti uz ierīces ekrāna proporcionāli attālumam no sensora līdz atbilstošajai struktūrai, no kuras šis signāls tika atspoguļots. Pašlaik tiek izmantoti tikai reāllaika instrumenti. Šīs sistēmas izmantošanas īpatnības slēpjas iespējā ātri izvēlēties optimālā griezuma plakni un nepārtraukti uzraudzīt pētāmā objekta stāvokli, kas ir īpaši svarīgi, pārbaudot dažādu augļa orgānu un sistēmu darbību. Dzemdniecībā lineāros sensorus izmanto visplašāk, jo uzglabāšanas sensori nodrošina tikai ierobežotu novērošanas lauku. Turklāt amnija šķidrums ir

ideāla vide ultraskaņas viļņu pārvietošanai, novēršot nepieciešamību skenēt no neliela akustiskā loga.

Dzemdniecībā visplašāk tiek izmantotas divas galvenās metodes: transabdominālā un transvaginālā skenēšana. Transabdominālajai skenēšanai tiek izmantoti 3,5 un 5 MHz sensori, ar transvaginālu skenēšanu - ar augstāku izšķirtspēju (viļņu frekvence 6,5 MHz un augstāka). Akustisko devēju izmantošana ar šādu frekvenci transvaginālās ultraskaņas skenēšanas laikā ļāva radikāli pārskatīt grūtniecības un tās komplikāciju ultraskaņas diagnostikas aspektus, īpaši pirmajā trimestrī. Turklāt transvaginālā skenēšana izmeklētajai sievietei grūtniecības sākumposmā ir ērtāka nekā transabdominālā skenēšana, jo tai nav nepieciešama urīnpūšļa piepildīšana. Starp transvaginālās skenēšanas priekšrocībām grūtniecības un ar to saistītās patoloģijas diagnosticēšanai salīdzinājumā ar transabdominālo skenēšanu ir šādas (Strizhakov A.N., Davydov A.I., 1994).

1. Transvaginālās ehogrāfijas izmantošana veicina grūtniecības akustisko pazīmju noteikšanu agrāk, kam ir liela nozīme taktikas izvēlē, ārstējot pacientus ar apgrūtinātu dzemdību un ginekoloģisku vēsturi, īpaši ar atkārtotu spontāno abortu.

2. Transvaginālā ultraskaņas skenēšana paver iespēju agrīni diagnosticēt grūtniecības komplikācijas un tās savlaicīgi koriģēt pirmajā trimestrī.

3. Transvaginālās ehogrāfijas izmantošana ļauj ātrāk un precīzāk izpētīt embrioloģijas akustiskos aspektus, novērtēt augļa orgānu un sistēmu attīstību, kā arī identificēt to attīstības defektus; dažos gadījumos, izmantojot transvaginālo ultraskaņas skenēšanu, jau ir iespējams noteikt augļa dzimumu grūtniecības pirmajā trimestrī.

Transabdominālās ultraskaņas izmeklēšanas laikā devēja virsma tiek ieeļļota ar skaņu vadošu gēlu, lai labāk saskartos ar vēdera priekšējās sienas virsmu, transvaginālās izmeklēšanas laikā aseptikas uzturēšanai tiek izmantots gumijas aizsargapvalks.

Krievijā pēc pasūtījuma? 457, pirmsdzemdību diagnostikas sistēma ietver obligātu trīskāršu skrīninga ultraskaņas izmeklēšanu grūtniecēm: 10-14 nedēļu laikā (lai novērtētu hromosomu patoloģijas marķieru klātbūtni), 20-24 nedēļās. (lai identificētu anomālijas un hromosomu patoloģijas marķierus), 32-34 nedēļā (anomāliju ar novēlotu izpausmju diagnostikai un augļa stāvokļa funkcionālai novērtēšanai).

Ar ultraskaņas izmeklēšanu grūtniecības pirmajā trimestrī veic:

Iestāde dzemdes grūtniecība pamatojoties uz olšūnas vizualizāciju ar embriju vai bez tā dzemdes dobumā;

Biometrija (olšūnas vidējais iekšējais diametrs, embrija coccygeal-parietal izmērs);

Embrija dzīvībai svarīgās aktivitātes novērtējums (sirds darbība, fiziskā aktivitāte);

Horiona lokalizācijas noteikšana un tā patoloģijas izslēgšana;

Ekstraembrionālo veidojumu (dzeltenuma maisiņa, amnija membrānas un dobuma, horiona) izpēte;

Embrija/augļa anatomijas izpēte, hromosomu patoloģijas marķieru noteikšana;

Iekšējās rīkles novērtējums;

Dzemdes un piedēkļu sieniņu vizualizācija.

Papildu indikācijas ultraskaņas izmeklēšanai pirmajā trimestrī (līdz 10 grūtniecības nedēļām) ir šādas:

Dzemdes fibroīdu un piedēkļu audzēju klātbūtne;

Aizdomas par ārpusdzemdes grūtniecību;

Dzemdes izmēra neatbilstība gestācijas vecumam;

intrauterīnās kontracepcijas līdzekļa klātbūtne un grūtniecība;

Traumas un intoksikācija grūtniecei;

Nepieciešamība pēc horiona biopsijas (aspirācijas);

Apgrūtināta dzemdību un ginekoloģiskā vēsture.

Sarežģītas grūtniecības gadījumā jebkurā laikā tiek veikta ultraskaņas izmeklēšana.

Daudzu pētījumu rezultāti liecina par grūtniecības iestāšanās iespēju, izmantojot transabdominālo ehogrāfiju, sākot no 3-4 nedēļām pēc apaugļošanas. Ehogrāfiska grūtniecības pazīme ir olšūnas klātbūtne dzemdes dobumā noapaļota ehonegatīva veidojuma veidā.

5. tabula. Embrija garums (coccygeal-parietal izmērs) dažādos laikos

grūtniecība pirmajā trimestrī

ar skaidrām kontūrām un vidējo diametru 5-7 mm. Paša embrija vizualizācija un tā vitālās aktivitātes pazīmju reģistrēšana tiek sasniegta tikai 4-5 nedēļas no ieņemšanas dienas. Transvaginālās ehogrāfijas parādīšanās ļāva diagnosticēt grūtniecību 1-3 nedēļas agrāk nekā ar transabdominālo skenēšanu; dažos gadījumos (dinamiski novērojot pacientes, kurām tika stimulēta ovulācija), ir iespējams noteikt grūtniecības esamību, ja nav menstruāciju kavēšanās.

Pārbaudot grūtnieces ar apgrūtinātu dzemdību un ginekoloģisko vēsturi, liela nozīme tiek piešķirta embrija noteikšanai un tā dzīvībai svarīgās aktivitātes novērtēšanai sākotnējās attīstības stadijās. Embrija attēlveidošana ar transvaginālo ehogrāfiju iespējama sākot no 3.-4.grūtniecības nedēļas no ieņemšanas brīža (ar transabdominālo skenēšanu iespējams ne agrāk kā 5.-6.nedēļā). Norādītajā laikā uz transvaginālajām ehogrammām embrijs tiek noteikts iegarenas formas struktūras formā ar augstu atbalss blīvumu, 4-5 mm garumā, kas atrodas olšūnas iekšpusē. Visprecīzākais gestācijas vecuma rādītājs pirmajā trimestrī ir embrija un augļa astes-parietālais izmērs. Tabula 5 parādīti dati par astes-parietālā izmēra izmēru pirmajā grūtniecības trimestrī.

No 4-5 grūtniecības nedēļas dzeltenuma maisiņš tiek identificēts gredzenveida struktūras veidā, kas lokalizēts embrija tuvumā

rion. Dzeltenuma maisiņa forma variē no sfēriskas līdz ovālai, tā vidējais diametrs lēnām palielinās, pieaugot gestācijas vecumam. Parasti dzeltenuma maisiņu nosaka līdz 12 nedēļām no ieņemšanas brīža un sasniedz 7-9 mm diametru. Pēc tam tās sienas sabrūk un cistiskā deģenerācija. Visdrošākais embrija dzīvībai svarīgās aktivitātes kritērijs ir tā sirdsdarbības un motoriskās aktivitātes reģistrēšana. Augļa vielmaiņas ātrums liecina par sirds pulsācijas sākšanos, parasti 22. dienā pēc ieņemšanas. Transvaginālās ehogrāfijas izmantošana ļauj noteikt sirdsdarbību 4-5 mm garā embrijā (3,0-3,5 grūtniecības nedēļas), un sirdsdarbības diagnoze ar transabdominālo skenēšanu ir iespējama ne agrāk kā pēc 5-6 nedēļām. Sirdsdarbības ātrums 5-6 nedēļās ir 150-160 sitieni / min, 7-8 nedēļas - 175-185 sitieni / min, 9-10 nedēļas - 160-170 un 11-12 nedēļas - līdz 150 sitieniem / min. ... Šādas sirdsdarbības ātruma izmaiņas ir saistītas ar augļa sirds anatomisko struktūru secīgu diferenciāciju un miokarda vadīšanas sistēmas veidošanos un klejotājnerva darbību. Īpaši nelabvēlīgas ultraskaņas pazīmes grūtniecības pirmajā trimestrī, kas liecina par smagu sirds defektu klātbūtni, ir sirds blokāde, apkakles telpas paplašināšanās (ar platumu vairāk nekā 5 mm, defektu biežums, pēc dažādu autoru domām, svārstās no plkst. 23 līdz 75%, atkarībā no augļa kariotipa), sirdsdarbības ātruma izmaiņas (bradikardija, kas mazāka par 100 sitieniem minūtē pēc 9 grūtniecības nedēļām).

Augļa motoriskā aktivitāte tiek noteikta no 7-8 nedēļām. Ir divu veidu kustības: ekstremitāšu, stumbra un kombinētās kustības. Augļa sirdsdarbības un motoriskās aktivitātes trūkums norāda uz embrija nāvi.

Transvaginālo sensoru augstā izšķirtspēja ļauj diagnosticēt neprogresējošas grūtniecības, sākot no 5-7 nedēļām pēc apaugļošanas. Šādos novērojumos embrijam, kura garums ir 6-8 mm, trūkst sirdsdarbības un fiziskā aktivitāte... Turklāt neattīstošas grūtniecības noteikšana balstās uz "tukšas" olšūnas (anembryony) identificēšanu. Šajā gadījumā olšūnas diametrs nepārsniedz 2-3 cm, savukārt deģeneratīvu izmaiņu dēļ atklājas neskaidras, sabiezētas sienas.

Īpaši svarīga ir informācija par iekšējo orgānu un augļa daļu ehogrāfiskās vizualizācijas iespēju pirmajā grūtniecības trimestrī. Ar transvaginālās skenēšanas palīdzību embrija daļu diferenciācija ir iespējama ne agrāk kā pēc 9 nedēļām. Transvaginālās ehogrāfijas izmantošana ļauj identificēt embrija galvu no 5-6 nedēļām, embrija stumbru un ekstremitātes kā atsevišķas anatomiskas struktūras - no 7. grūtniecības nedēļas. No 8-9 nedēļām ir iespējams atšķirt mugurkaulu, kuņģi, aknas, plaušas un nabassaiti. No 10. nedēļas tiek noteikta aorta, smadzeņu sānu kambara dzīslenes pinumi un atsevišķas sejas struktūras. 12. grūtniecības nedēļā ir nieres, virsnieru dziedzeri, urīnpūslis, lielie asinsvadi (brahiocefāliskā stumbrs, miega artērijas, plaušu artērija), kā arī galvenās ekstrakardiālās struktūras - sirds kambari, ātriji, interatriālās un starpkambaru starpsienas, atrioventrikulārie vārsti). atklāts. Pirmā trimestra beigās ir iespējams arī detalizēti novērtēt augļa intrakraniālo anatomiju.

Pēdējos gados liela nozīme ir augļa anomāliju transvaginālajai ultraskaņas diagnostikai. Vispieejamākās no tām pirmsdzemdību ultraskaņas diagnostikai ir vēdera priekšējās sienas anomālijas (omfalocele un gastrošīze), anencefālija, eksencefālija, kakla meningomielocele, sindaktilija, policistiska nieru slimība, augļa neimūnā pilēšana, Fallota tetrads, gārņa pēda. Transvaginālajai ehogrāfijai ir liela praktiska nozīme dzemdes kakla un apakšējās dzemdes segmenta stāvokļa novērtēšanā grūtniecības laikā. Šī pētījuma metode ļauj ar augstu precizitātes pakāpi novērtēt dzemdes rīkles stāvokli, diagnosticēt tās priekšlaicīgu atvēršanos, horiona prezentāciju (placentu) un tās daļēju vai pilnīgu atslāņošanos.

Grūtniecības pārtraukšanas draudus raksturo lokāls miometrija sabiezējums tā paaugstinātā tonusa dēļ. Ir svarīgi uzsvērt, ka šī ehogrāfiskā pazīme parādās agrāk nekā klīniskie simptomi un izzūd vēlāk.

Burbuļu dreifēšanu nosaka ar ultraskaņas izmeklēšanu pēc vairāku atbalss kompleksu klātbūtnes dzemdes dobumā, kas atgādina "sniega vētru". 50% gadījumu tiek konstatētas dažāda izmēra daudzkameru tekaluteīna olnīcu cistas.

Ar ehogrāfisko izmeklēšanu, lai noteiktu ārpusdzemdes grūtniecību, ir iespējamas dažas grūtības, savukārt transvaginālajai skenēšanai ir neapstrīdama priekšrocība. Transvaginālās ultraskaņas izmeklēšanas procesā, ja ir aizdomas par ārpusdzemdes grūtniecību, konsekventi tiek novērtēts dzemdes, olvadu, olnīcu, vezikouterīna un taisnās zarnas-dzemdes dobumu stāvoklis. Ņemot vērā ārkārtīgi reto dzemdes un ārpusdzemdes grūtniecības kombināciju, ir svarīgi identificēt olšūnu dzemdes dobumā. Visuzticamākais ārpusdzemdes grūtniecības akustiskais kritērijs ir olšūnas ārpusdzemdes lokalizācijas noteikšana ar dzīvu embriju. Turklāt ārpusdzemdes grūtniecības daudzveidīgā ultraskaņas attēlā (īpaši traucētas olvadu grūtniecības gadījumā) ieteicams ņemt vērā dzemdes palielināšanos, ja nav organisku izmaiņu vai dzemdes grūtniecību, mediānas sabiezējumu. M-echo, neviendabīgas struktūras un brīva šķidruma veidošanās mazā iegurņa padziļinājumos identificēšana dzemdes piedēkļu zonā (izolēta no olnīcas). Ultraskaņas diagnostikas iespējas jāapsver citu diagnostikas pasākumu kompleksā.

Neapstrīdama priekšrocība ir ultraskaņas izmeklēšana grūtniecēm ar dzemdes miomu un audzējiem līdzīgiem dzemdes piedēkļu veidojumiem, kas ļauj precīzi noteikt anatomiskās un topogrāfiskās attiecības starp mezgliem un augļa-placentas sistēmu, audzēja uzbūvi. no piedēkļiem, to lokalizāciju un izmēru. Transvaginālā skenēšana sniedz daudz vērtīgākus datus grūtniecības sākumposmā. Pētījuma rezultāti ir svarīgi grūtniecības un dzemdību vadīšanai.

Daudzaugļu grūtniecības ultraskaņas diagnostika balstās uz vairāku augļu vai embriju vizualizāciju dzemdes dobumā. Veikto pētījumu pieredze liecina, ka pastāv neatbilstība starp grūtniecības sākumā konstatēto dvīņu skaitu un dzimušo dvīņu skaitu. Šāda neatbilstība ir saistīta ar vienas augļa olšūnas anembrioniju vai sekojošu viena embriju nāvi, tāpēc grūtniecēm ar daudzaugļu grūtniecību ir jāveic ultraskaņas izmeklējums dinamikā. agrīna atklāšana augļa attīstības traucējumi.

Jāpiebilst, ka mūsdienās augļa hromosomu patoloģijas marķieru noteikšana ar ehogrāfiju ir viena no grūtnieču grupas veidošanas metodēm invazīvām procedūrām un tai sekojošai kariotipēšanai. Pirmajā trimestrī nozīmīgākās augļa patoloģijas ehogrāfiskās pazīmes ir apkakles telpas biezuma palielināšanās, embrija kokcigeālā-parietālā izmēra un gestācijas vecuma neatbilstība, kakla cistiskā higroma, omfalocele, iedzimta sirds. defekti, megacistisks. Apkakles vieta- laukums starp augļa ādas iekšējo virsmu un mīksto audu ārējo virsmu, kas aptver mugurkaula kakla daļu. Apkakles telpas (TVP) biezuma novērtējums tiek veikts 10-14 grūtniecības nedēļās ar augļa kokcigeālā-parietālā izmēra skaitliskām vērtībām no 45 līdz 84 mm. Hromosomu anomāliju biežums ir tieši proporcionāls TVP lielumam. Saskaņā ar P. Pandya et al. (1995), ar TVP 3 mm hromosomu defekti konstatēti 7% augļu, ar 4 mm - 27%, ar 5 mm - 53%, ar 6 mm - 49%, ar 7 mm - 83%. ar 8 mm - par 70%, ar 9 mm un vairāk - 100%. Turklāt jāņem vērā, ka augļa iedzimtu anomāliju biežums palielinās, palielinoties apkakles telpai. Pētījumā A. Souka et al. (1997) tika atzīmēts, ka ar apkakles telpas platumu līdz 3,4 mm iedzimtas anomālijas konstatētas 2,4% augļu, no 3,5 līdz 4,4 mm - 7,1%, no 4,5 līdz 5, 4 mm - 12,3%. un ar 6,5 mm un vairāk - 35,6% gadījumu. Iesniegtos datus var izmantot pirmsdzemdību konsultāciju gaitā un dinamiskās ehogrāfiskās novērošanas taktikas noteikšanai gadījumos, kad tiek konstatēts palielināts apkakles laukums augļiem ar normālu kariotipu. Šobrīd Krievijā ar Veselības ministrijas 2000.gada 28.decembra rīkojumu tika noteikts, ka, veicot pirmo skrīninga ultraskaņas izmeklēšanu 10-14 grūtniecības nedēļās, obligāti jānosaka apkakles spraugas biezums. Neatbilstība starp astes-parietālo izmēru tiek definēta kā grūtniecības patoloģijas marķieris ar novirzēm ± 2 nedēļas. Augļa cistiskās higromas klātbūtnē augļa hromosomu anomāliju noteikšana vidēji ir 68%, dominējošais Tērnera sindroms. Ja auglim pēc 10 grūtniecības nedēļām ir omfalocele, īpaši, ja tajā ir tikai zarnu cilpas, jāveic kariotipēšana.

Otrajā skrīninga ultraskaņas izmeklēšanā grūtniecības laikā Jums ir:

Noteikt augļu skaitu, to novietojumu un noformējumu;

Izmērīt galvenos fetometriskos parametrus un novērtēt to atbilstību gestācijas vecumam;

Izpētīt augļa pamata ultraskaņas anatomiju;

Novērtē amnija šķidruma daudzumu, lokalizāciju, placentas biezumu un struktūru;

Veikt ķermeņa, dzemdes kakla un piedēkļu anatomisko īpašību izpēti.

Minimālais nepieciešamais fetometrijas apjoms ietver galvas biparietālā izmēra, augšstilba kaula garuma un vēdera vidējā diametra (apkārtmēra) noteikšanu.

Augļa anatomijas skrīninga ultraskaņas novērtējums parasti notiek pēc šādas shēmas:

Galvas šķērsgriezumu vizualizācija dažādos līmeņos;

Sejas struktūru izpēte;

Augļa mugurkaula novērtēšana ar garenisko un šķērsenisko skenēšanu;

Krūškurvja šķērsgriezuma vizualizācija, izpētot augļa sirds un plaušu četru kameru sekciju;

Augļa ķermeņa garengriezums, lai novērtētu diafragmu;

Vēdera priekšējās sienas pārbaude;

Kuņģa, aknu, liesas un zarnu vizualizācija;

Nieru un urīnpūšļa novērtējums;

Augļa ekstremitāšu kaulu pārbaude.

Pētot augli II un III grūtniecības trimestrī, galvenā uzmanība tiek pievērsta galvas biparietālā izmēra (BPD), krūškurvja un vēdera vidējo diametru (DH un DB) un vēdera apkārtmēra (OB) mērīšanai, kā arī augšstilba garums (DB) (7. att.- deviņi). Galvas biparietālais izmērs jānosaka tikai ar vislabāko vidējās M struktūras vizualizāciju no augšējās kontūras ārējās virsmas līdz galvas apakšējās kontūras iekšējai virsmai.

Skenējot augļa galvu, skaidri tiek vizualizēti vizuālie pauguri, smadzenīšu tentorijs, smadzenīšu puslodes, smadzeņu stumbrs un kājas, kā arī sirds kambari. Krūškurvja vidējo diametru mēra augļa sirds vārstuļu līmenī, vidējo vēdera diametru mēra nabas vēnas izcelsmē. Lai noteiktu

Mainot augšstilba kaula garumu, sensors jāpārvieto uz augļa iegurņa galu un, mainot skenēšanas leņķi un plakni, lai iegūtu vislabāko augšstilba garengriezuma attēlu. Jāizmēra lielākais attālums starp proksimālo un distālo galu. Ekstremitāšu attēlu ar ultraskaņas skenēšanu var iegūt no 7. grūtniecības nedēļas, t.i. no brīža, kad diafīzē tika ielikts primārais pārkaulošanās punkts. Precīzi augšstilba garumu iespējams izmērīt no 12-13 grūtniecības nedēļām, kad pārkaulošanās process aptver visu diafīzi.

Tika konstatēts, ka līdz ar augļa attīstību visi iepriekš minētie rādītāji pakāpeniski palielinās, tomēr līdz grūtniecības beigām to augšanas ātrums pakāpeniski samazinās. Tātad bipolāru traucējumu pieauguma temps samazinās no 4 mm / nedēļā 14-15 grūtniecības nedēļās līdz 1,3 mm / nedēļā līdz grūtniecības beigām, DB - no 4,8 mm / nedēļā līdz 1,7 mm / nedēļā. Tabula 6 parāda fetometrijas datu izmaiņas II un III grūtniecības trimestrī, ņemot vērā individuālās svārstības.

Augļa ķermeņa masas noteikšana ultraskaņas izmeklēšanas laikā tiek veikta pēc formulām, kuru pamatā ir vēdera apkārtmēra un BPD mērījumi. Klīniskajai praksei vispieņemamākās ir S. Campbell un A. Thoms (1977), S. Warsof et al. (1977) un M. Shepard et al. (1982).

Svarīgi ir arī aprēķināt aptuveno augļa garumu, izmērot augšstilba garumu, lai noteiktu augļa brieduma pakāpi. Ir konstatēts (Strižakovs A.N. et al., 1989), ka iekšējās beigās

Rīsi. 7. Augļa galvas biparietālā diametra mērīšana

Rīsi. astoņi. Augļa vēdera apkārtmēra mērīšana

Rīsi. deviņi. Augļa gūžas mērīšana

Pirmsdzemdību attīstības periodā ultraskaņas izmeklēšana var vizualizēt sekundāro pārkaulošanās punktu augšstilba distālajā epifīzē (Beklar kodolā). Ar pietiekamu augļa briedumu tā augšstilba kopējais garums ir 7 cm vai vairāk, Beklara kodola izmērs svārstās no 5-7 mm. Attiecību starp augļa garumu un augšstilba kaula garumu izsaka šāds vienādojums:

6. tabula. Galvenie fetometrijas parametri dažādos laikos

grūtniecība*

Piezīme.* Biparietālās galvas izmērs (BPD), vidējais krūškurvja un vēdera diametrs ir norādīts saskaņā ar L.S. Persianinovs un V.N. Demidovs (1982), augšstilba garums - saskaņā ar A.N. Strižakovs un M.V. Medvedevs (1984).

D = 0,508 B - 0,56 B + 28,68,

kur: D ir augļa garums, cm; B - augļa augšstilba garums, sk

Izmantojot šo vienādojumu, ir iespējams paredzēt jaundzimušā garumu ar precizitāti ± 1 cm 71,4% un ± 2 cm 88,6% novērojumu.

Ultraskaņas izmeklēšana ir viena no objektīvākajām metodēm augļa intrauterīnās augšanas aizkavēšanās diagnosticēšanai. Šīs patoloģijas ultraskaņas diagnostika balstās uz

salīdzinot pētījuma laikā iegūtos fetometrijas datus ar noteiktā gestācijas vecuma standarta rādītājiem. Izšķir augļa augšanas aiztures simetriskas un asimetriskas formas, kurām raksturīgas dažādas galveno fetometrisko parametru attiecības, rašanās laiks un etioloģiskie faktori. Ar simetrisku formu visi fetometriskie rādītāji (biparietālās galvas izmērs, vidējais krūškurvja un vēdera diametrs, augšstilba garums) ir zemāki par normālām individuālo svārstību vērtībām attiecīgajam gestācijas vecumam. Asimetrisko formu raksturo dominējošs vēdera un krūškurvja izmēra samazinājums. Biparietālās galvas izmērs un augļa augšstilba kaula garums paliek normas robežās. Līdz ar to tieši šie divi rādītāji var kalpot par kritēriju intrauterīnās augšanas aiztures formu nošķiršanai. Ar ultraskaņas fetometriju ir iespējams noteikt intrauterīnās augļa augšanas aiztures smagumu. I pakāpē fetometrijas parametri atpaliek par 2 nedēļām, II pakāpē - par 3-4 nedēļām, III pakāpē izmērs samazinās par vairāk nekā 4 nedēļām. Svarīgs rādītājs terapijas efektivitātes novērtēšanai ir fetometrisko rādītāju pieauguma temps. Parametru augšanas pārtraukšana, kā arī simetriskas augļa augšanas aiztures formas III pakāpes klātbūtne norāda uz būtisku tā dzīvībai svarīgās aktivitātes pārkāpumu un kalpo kā norāde uz priekšlaicīgu piegādi. Iedzimtu anomāliju kombinācijas ar simetrisku intrauterīnās augšanas aiztures biežumu ir nepieciešama rūpīga augļa iekšējo orgānu pārbaude.

Šobrīd ehogrāfija ļauj izmeklēt lielāko daļu augļa iekšējo orgānu: sirdi, aknas, kuņģi, nieres un virsnieru dziedzerus, urīnpūsli, kas ļauj priekšlaicīgi pārtraukt grūtniecību smagu attīstības anomāliju gadījumā.

Visvieglāk atpazīstami iedzimtie centrālās nervu sistēmas bojājumi. Tātad anencefāliju raksturo galvas kontūru trūkums, tiek atklāta tikai galvaskausa pamatne ar lielām "izspiedušās" orbītām. Hidrocefālijas diagnoze balstās uz šķidruma noteikšanu smadzeņu kambaros (iekšējā hidrocefālija) un zem dura mater (ārējā hidrocefālija). Lielu šķidruma daudzumu pavada ievērojams biparietāla pieaugums

augļa galvas izmērs. Šādos gadījumos attiecība starp galvas apkārtmēru un vēdera apkārtmēru (krūšu apkārtmērs) strauji palielinās.

Augļa mugurkauls tiek vizualizēts kā atsevišķi atbalss pozitīvi veidojumi, kas atbilst mugurkaula ķermeņiem. Ir iespējams noteikt visas mugurkaula daļas, ieskaitot krustu un astes kaulu. Šajā sakarā diagnostika spina bifida parasti nav grūti. Izņēmums ir gadījumi, kad trūces izvirzījums ir mazs.

Augļa sirds pārbaude jāveic 6 sadaļās, lai īpaši izslēgtu iedzimtus ievainojumus sirds un asinsvadu sistēmu: četru kameru sekcija, četru kameru sekcija ar aortas pamatni, sekcija gar kreisā kambara garo asi, sekcija gar labā kambara garo asi caur dobo vēnu, sekcija caur aortas arku un sekcija caur plaušu stumbrs. Šie izmeklējumi prasa speciālu apmācību un pietiekamu pieredzi, tāpēc plašā klīniskajā praksē var veiksmīgi izmantot četrkameru augļa sirds sekciju, kas iegūta, strikti skenējot krūškurvi skrejvārstu līmenī. Skaidri vizualizēti ir kreisais un labais kambaris, kreisais un labais ātrijs, interventricular un interatrial starpsienas, mitrālā un trikuspidālā vārstuļa cusps, kā arī foramen ovale vārsts. Lai noteiktu kardiomegāliju, ir jāizmanto kardiotorakālais indekss, kas parasti ir 0,50-0,54.

M-metodes izmantošana ļauj novērtēt miokarda sūknēšanas un kontraktilās funkcijas pazīmes pirmsdzemdību periodā, nosakot sirds kambaru izmērus dažādās sirds cikla fāzēs (10. att.). Jāņem vērā, ka no II trimestra beigām un visu III grūtniecības trimestru funkcionāls labā kambara izmēra pārsvars pār kreiso, kas saistīts ar intrauterīnās asinsrites īpatnībām. Augļa centrālās hemodinamikas rādītāji ir svarīgi, lai noteiktu tā kompensācijas spējas sarežģītajā grūtniecības gaitā.

Šobrīd ir iespējams diagnosticēt lielāko daļu iedzimto sirds defektu. Ehokardiogrāfiskā izmeklēšana atklāj ievērojamu augļa labās sirds palielināšanos labā ātrija dēļ. Labais kambara sastāv no diviem

daļas: faktiskais kambaris un atrializētā telpa, kas ehogrāfiski definēta kā labā ātrija neatņemama sastāvdaļa. Intrakardiālo starpsienu defektus nosaka to integritātes trūkums vairākās sirds ehogrāfiskajās daļās.

Augļa elpošanas kustību ultraskaņas reģistrēšana palīdz noteikt elpošanas muskuļu un tos regulējošās nervu sistēmas briedumu. No 32-33 nedēļām augļa elpošanas kustības kļūst regulāras un notiek ar biežumu 30-70 kustības minūtē. Elpošanas kustības ir vienlaicīgas krūškurvja un vēdera sieniņu kustības. Ar apnojas krūtis ir palielinātas. Kad notiek elpošana, krūškurvja priekšējā siena virzās uz iekšu, bet vēdera priekšējā siena virzās uz āru. Pēc tam viņi atgriežas sākotnējā stāvoklī. Sarežģītas grūtniecības laikā elpošanas kustību skaits palielinās līdz 100-150 minūtē vai samazinās līdz 10-15 minūtē, savukārt tiek novērotas atsevišķas konvulsīvas kustības, kas liecina par hronisku intrauterīnu augļa hipoksiju.

Izmantojot pirmsdzemdību ultraskaņas diagnostiku, iespējams konstatēt iedzimtas kuņģa-zarnu trakta anomālijas un savlaicīgi, pirms komplikāciju rašanās, pārvest jaundzimušos uz specializētām ķirurģijas nodaļām ķirurģiskai ārstēšanai. Parasti auglis tiek vizualizēts

Rīsi. desmit. M-metode augļa sirdsdarbības reģistrēšanai

vēdera augšdaļā salīdzinoši liela olveida forma, tikai šķidrs veidojums, kas atbilst kuņģim. Nosakot kuņģa izmēru, tika konstatēts, ka tie ir pakļauti individuālām svārstībām. Iedzimtas zarnu anomālijas tiek atklātas ultraskaņas izmeklēšanā, parasti pēc tilpuma šķidruma, bieži vien vairāku veidojumu klātbūtnes. vēdera dobums auglis. Iedzimtu trūču diagnostika, kas vizualizēta kā apaļas formas tilpuma veidojums blakus augļa vēdera sienai ar trūces saturu, nesagādā būtiskas grūtības. Ultraskaņas izmantošana ļauj skaidri identificēt nieres, virsnieru dziedzeri un urīnpūsli. Pūslim atkarībā no pildījuma ir olveida vai bumbierveida... Tika konstatēts, ka ar normālu grūtniecību urīna veidošanās auglim ir 20-25 ml / h. Ar gestozi un augļa intrauterīnās augšanas aizkavēšanos urīna ražošana samazinās, kas liecina par augļa funkcionālā stāvokļa pārkāpumu. Ir iespējams diagnosticēt nieru anomālijas, piemēram, agenēzi, hidronefrozi un policistisko slimību.

Pirmsdzemdību augļa dzimuma noteikšana ir svarīga gan patoloģiski noritošas grūtniecības diagnosticēšanai, gan ārstēšanai (galvenokārt, ja ir aizdomas par augļa ģenētiskām un hromosomu anomālijām). Augļa dzimuma intrauterīnā noteikšana, izmantojot transabdominālo ehogrāfiju, ir iespējama ne agrāk kā 20 grūtniecības nedēļās. Transvaginālās ultraskaņas skenēšanas izmantošana ļauj noteikt augļa dzimuma sekundārās seksuālās īpašības, sākot no 13-16 grūtniecības nedēļām. Vīriešu dzimuma diagnoze balstās uz dzimumlocekļa vizualizāciju vienkāršas lineāras atbalss un sēklinieku maisiņa veidā, ko atklāj augļa stumbra un apakšējo ekstremitāšu šķērseniskā skenēšana. Sievietes auglim raksturīgs 2 vai 4 paralēlu līniju izskats, kas atspoguļo lielās un mazās kaunuma lūpas.

Jautājums par brīvā šķidruma diagnostiku augļa dobumos ir pelnījis īpašu uzmanību, jo vairumā gadījumu tā klātbūtne norāda uz smagām iedzimtām malformācijām vai izteiktu hemolītiskās slimības tūsku. Smagam ascītam ir raksturīga atbalss negatīva telpa, kas aizņem ievērojamu vēdera dobuma daļu.

auglis. Ar ultraskaņas izmeklēšanu hidrotorakss, īpaši ar lielu šķidruma daudzumu, izpaužas kā atbalss negatīvas vietas, kas aizņem visu krūtis. Augļa plaušas netiek vizualizētas. Izmantojot M metodi, hidroperikardu labāk nosaka atbalss negatīva dobuma veidā starp perikardu un miokardu. Jāņem vērā, ka patoloģiskais hidroperikards tiek uzskatīts, ja sloksnes biezums pārsniedz 2 mm. Ja augļa dobumos tiek atrasts brīvs šķidrums, ir nepieciešams detalizēti pārbaudīt sirdi, jo ir augsts iedzimtu sirds defektu kombinācijas biežums ar ascītu, hidroperikardu un hidrotoraksu.

Intrauterīnā augļa nāve ultraskaņas izmeklēšanas laikā raksturojas ar sirdsdarbības neesamību, ar palielinātiem sirds kambariem, galvas deformāciju un augļa iekšējo orgānu autolīzes pazīmēm, kā arī smadzeņu viduslīnijas struktūru izmaiņām.

Ultraskaņas izmantošana placentogrāfijā ļauj precīzi noteikt placentas lokalizāciju, tās biezumu un struktūru. Izmantojot reāllaika skenēšanu, skaidru placentas attēlu parasti iegūst no 7-8 grūtniecības nedēļām. Vairumā gadījumu placenta tiek vizualizēta kā atbalss pozitīvs vidēja blīvuma veidojums, kas atrodas uz

vairākas dzemdes sienas, uz amnija šķidruma fona, brīvas no atbalsis.

Placentas forma var būt dažāda: plakana-izliekta - kad placenta atrodas uz dzemdes priekšējās vai aizmugurējās sienas ar pāreju uz vienu no sānu sienām; pusmēness formā - kad atrodas uz dzemdes sānu sienas ar pāreju uz priekšējo un aizmugurējo sienu. Placenta biežāk atrodas dzemdes priekšējā vai aizmugurējā virsmā ar pāreju uz vienu no sānu sienām. Atsevišķos novērojumos tas ir lokalizēts dzemdes dibenā.

Placentas lokalizācija dažādos grūtniecības posmos ir nestabila. Tika konstatēts, ka zemas atrašanās vietas un placentas previa biežums pirms 20 grūtniecības nedēļām ir 11%. Pēc tam lielākajā daļā novērojumu notiek placentas "migrācija" no apakšējā segmenta uz dzemdes dibenu. Galīgais secinājums par placentas atrašanās vietu jāizdara tikai grūtniecības beigās, salīdzinot to ar iepriekšējo pētījumu rezultātiem. Šāds placentas piestiprinājums tiek uzskatīts par zemu, ja ehogrāfiskās izmeklēšanas laikā attālums starp tās apakšējo malu un dzemdes kakla iekšējo atveri ir mazāks par 7 cm.

Lai noteiktu placentas priekšpusi, pētījums jāveic ar labi piepildītu urīnpūsli, lai labāk vizualizētu dzemdes kaklu un iekšējās dobuma zonu. Placentas priekšpusi ehogrāfiskās izmeklēšanas laikā raksturo placentas audu klātbūtne iekšējās rīkles rajonā. Dažreiz, placentai atrodoties uz dzemdes aizmugurējās sienas, ir iespējamas grūtības ar diagnozes noteikšanu, jo augļa galva ievērojami absorbē ultraskaņas viļņus. Šādos gadījumos placentas priekšpusi var noteikt, pamatojoties uz attāluma palielināšanos starp aizmugurējā siena dzemde un augļa galva par 2 cm vai vairāk. Ja, nospiežot uz augļa galvu ar roku no vēdera priekšējās sienas puses, šis attālums nesamazinās, tad tā būs papildu zīme, kas apstiprina šo diagnozi (11. att.). Ja placentas priekšpuse tiek konstatēta pirms 20 grūtniecības nedēļas, ultraskaņas izmeklēšana jāveic ik pēc 4 nedēļām līdz grūtniecības beigām vai līdz placentas pārvietošanai no dzemdes kakla iekšējās os uz attālumu, kas pārsniedz 2-3 cm.

Izmantojot ultraskaņas placentogrāfiju, kļuva iespējams diagnosticēt priekšlaicīgu normāli novietotas placentas atslāņošanos tās rašanās sākuma stadijā. Šo patoloģiju raksturo atbalss negatīvas telpas klātbūtne starp dzemdes sieniņu un placentu, kas norāda uz asiņu uzkrāšanos, veidojot retroplacentāru hematomu, dažreiz sasniedzot milzīgus apmērus. Ja atslāņojusies vieta atrodas gar placentas malu un ir maza izmēra, tad atslāņošanās vietā ehogrammā tiek noteikta lineāra atbalss negatīva josla. Izmantojot ultraskaņas placentogrāfiju, kļuva iespējams veikt dinamisku atdalīšanas vietas lieluma un organizācijas pazīmju izmaiņu novērošanu.

Normāli novietotas placentas priekšlaicīgas atslāņošanās ehogrāfiskā diagnoze dažreiz ir jānošķir no paplašinātas. decidua basalis, vizualizēta kā atbalss negatīva telpa ar lineārām struktūrām līdz 1,5 cm biezumā.Šāda paplašināšanās parasti ir saistīta ar mātes hipotoniju un asinsrites šķēršļiem caur blīviem vēnu pinumiem. decidua basalis. Ap malām decidua basalis kompaktāks. Atšķirība ir tāda, ka paplašinātā telpa ir noteikta gandrīz visā

Rīsi. vienpadsmit. Placenta previa. Placentas audu vizualizācija iekšējās os

saudzējiet tādas pašas struktūras placentu. Pēc placentas noraidīšanas šo slāni attēlo tikai čaumalas lūžņi.

Dažos gadījumos placentas cistas tiek atklātas skaidri iezīmētu atbalss negatīvu veidojumu veidā. Placentas kalcifikāciju raksturo vairāku mazu un lielu palielināta akustiskā blīvuma ieslēgumu klātbūtne tās parenhīmā. Placenta iegūst izteiktu lobulāru struktūru, pateicoties procesa izplatībai uz placentas starpsienām (12. att.).

Rīsi. 12. Placentas pārkaļķošanās

Ievērības cienīgs ir jautājums par placentas struktūras izmaiņām, tās "nobriešanu", grūtniecības laikā. Izmaiņas placentas struktūrā ultraskaņas izmeklēšanas laikā grūtniecības laikā ir parādītas tabulā. 7. Nekomplicētas grūtniecības gadījumā placentas struktūras I stadija tiek konstatēta galvenokārt no 26. grūtniecības nedēļas, II stadija - no 32. nedēļas, bet III - no 36. nedēļas. Dažādu placentas struktūras stadiju ehogrāfisku pazīmju parādīšanās pirms noteiktā laika tiek uzskatīta par priekšlaicīgu placentas "novecošanos".

Tika konstatēts, ka fizioloģiski noritošai grūtniecībai placentas biezums nepārtraukti palielinās lineāri no 10,9 mm 7. nedēļā līdz 35,6 mm 36. nedēļā. Līdz grūtniecības beigām tā biezums nedaudz samazinās.

7. tabula. Ultraskaņas izmaiņas placentā atkarībā no tās brieduma pakāpes (P. Grannum et al., 1979)

Ar Rh sensibilizāciju un hemolītisko slimību attīstību, kā arī ar cukura diabētu placentas biezums var palielināties līdz 50 mm vai vairāk. Savukārt placentas nepietiekamību raksturo placentas retināšana un tās priekšlaicīga nobriešana.

Iesniegtie dati par ultraskaņas pētījumu diagnostikas iespējām padara to par neaizstājamu klīniskajā praksē kā skrīninga metodi grūtnieču izmeklēšanai agrīnai augļa slimību diagnostikai.

Trešo skrīninga ultraskaņas izmeklējumu veic 30-34 nedēļās, lai identificētu anomālijas ar vēlīnām izpausmēm, kā arī novērtētu augļa funkcionālo stāvokli (intrauterīnās augšanas aiztures un tās hipoksijas diagnoze, kā arī funkcionālo rezervju noteikšana uteroplacentāra augļa asins plūsma).

Izmeklējuma apjoms un trešā ultraskaņas izmeklējuma shēma atbilst otrajam skrīningam, bet diezgan bieži augļa funkcionālā stāvokļa novērtēšanai tiek veikts Doplera pētījums par asins plūsmu mātes, augļa un placentas asinsvados un nepieciešama kardiotokogrāfija.

DOPLEROMETRIJA DZEMDNIECĪBAS PRAKSĒ

Ir vispāratzīts, ka galvenais augļa traucējumu patoģenētiskais mehānisms dažādu grūtniecības komplikāciju un ekstragenitālu slimību gadījumā ir hemodinamikas traucējumi vienā funkcionālā mātes-placentas-augļa sistēmā. Vairumā gadījumu hemodinamikas traucējumus raksturo izmaiņu universālums un vienveidība neatkarīgi no augļa stāvokļa un etiopatoģenētiskā faktora. Turklāt sistēmiski hemodinamikas traucējumi mātei tiek novēroti ar tik smagu grūtniecības komplikāciju kā gestoze, kā arī ar daudzām ekstraģenitālām slimībām.

Pirmā publikācija par doplerometrijas izmantošanu dzemdniecībā ir datēta ar 1977. gadu, kad D. FitzGerald un J. Drumm reģistrēja asins plūsmas ātruma līknes (CSC) nabas artērijā, izmantojot nepārtrauktu viļņu sensoru. Pirmo reizi doplerometriju Krievijā izmantoja A.N. Strižakovs u.c. 1985. gadā

Augsts informācijas saturs, neinvazivitāte, relatīvā vienkāršība, drošība un lietošanas iespēja grūtniecības laikā, ieskaitot agrīnu grūsnību, padara šo asinsrites izpētes metodi par neaizstājamu dzemdniecībā.

Jaunākā metode, kuras pamatā ir Doplera efekts, ir krāsu Doplera kartēšana. Metodes augstā izšķirtspēja ļauj vizualizēt un identificēt mazākos mikrovaskulāras asinsvadus, kas padara šo metodi neaizstājamu asinsvadu patoloģiju diagnostikā, tostarp perinatoloģijā. Pirmā CDC lietošanas pieredze dzemdību praksē ir saistīta ar D. Maulik u.c. vārdiem. un A. Kurjaks (1986). Kopš 1987. gada (Kurjak A. et al.) Transvagināls CDC tiek izmantots dzemdniecībā. CDC nodrošina iespēju pētīt asins plūsmu dzemdes artērijas zaros (līdz spirālveida artērijām), nabas artērijas gala zaros un starpvirziena telpā. Tas ļāva izpētīt intraplacentālās hemodinamikas veidošanās un attīstības iezīmes un pavēra jaunas izredzes agrīnai dzemdību komplikāciju diagnostikai, kas saistītas ar placentas nepietiekamības veidošanos.

Galvenais liecību asins plūsmas Doplera pētījumiem dzemdes artērijās un augļa asinsvados (nabas artērija un tās gala atzari, vidējā smadzeņu artērija, aorta, venozais kanāls):

"grūtnieces slimības: preeklampsija, hipertensija, hipotensija, nieru slimība, kolagēna asinsvadu slimība, cukura diabēts;

"augļa slimības: intrauterīnās augšanas aizkavēšanās, neatbilstība starp augļa izmēru un gestācijas vecumu, neizskaidrojams ūdens trūkums, priekšlaicīga placentas nobriešana, daudzaugļu grūtniecība;

apgrūtināta dzemdību vēsture: intrauterīnās augšanas aizkavēšanās un augļa distress, preeklampsija un nedzīvi dzimuši bērni iepriekšējās grūtniecības;

pēctermiņa grūtniecība.

Dzemdniecības praksē visizplatītākā ir asins plūsmas ātruma līkņu kvalitatīva analīze, kuras rādītāji nav atkarīgi no trauka diametra un insonācijas leņķa lieluma. Šajā gadījumā primārā nozīme ir attiecībai starp asins plūsmas ātrumu dažādās sirds cikla fāzēs. Visbiežāk lietotā sistoliskā-diastoliskā attiecība (SDR) (Stuart B. et al., 1980), pulsācijas indekss (PI) (Gosling R., King D., 1975), pretestības indekss (IR) (Pourcelot L., 1974). ).

SDO = MSSK/KDSK,

PI = (MSSK-KDSK) / SSK,

IR = (MSSK-KDSK) / MSSK,

kur: MSSK ir maksimālais sistoliskās asins plūsmas ātrums, KDSK ir galīgais diastoliskās asins plūsmas ātrums, CCK ir vidējais asins plūsmas ātrums.

Asinsvadu pretestības palielināšanās, kas galvenokārt izpaužas kā asins plūsmas diastoliskā komponenta samazināšanās, izraisa šo indeksu skaitlisko vērtību palielināšanos.

Izmantojot augstas izšķirtspējas aprīkojumu, asins plūsmu novērtē lielākajā daļā augļa asinsvadu (aortā, plaušu stumbrā, apakšējā un augšējā dobajā vēnā, ductus arteriosus, kopējās, iekšējās un ārējās miega artērijās, priekšējā, vidējā un aizmugurējā). smadzeņu artērijas, nieru artērijas, aknu un nabas vēnas, kā arī augšējo ekstremitāšu artērijas).

Vissvarīgākais placentas kompleksa, embrija un augļa stāvokļa diagnosticēšanai, grūtniecības turpmākās attīstības prognozēšanai un tās komplikāciju agrīnai diagnosticēšanai ir Doplera pētījums par asins plūsmu visās norādītajās asinsvadu saitēs.

Ar krāsu Doplera kartēšanas palīdzību tiek vizualizēta asinsrite starpvilnu telpā, sākot no 6. grūtniecības nedēļas. Asins plūsmas spektram šajā gadījumā ir venozs raksturs, ar augstu turbulenci un zemu pulsāciju. Jāņem vērā, ka pacientiem ar anembrioniju un agrīniem spontāniem abortiem ir lielāka asins plūsmas pulsācija. Tas atspoguļo priekšlaicīgu mātes asiņu iekļūšanu starpvirziena telpā, izraisot placentas atdalīšanu un grūtniecības pārtraukšanu.

Asins plūsmas vizualizācija spirālveida artērijās, izmantojot krāsu Doplera kartēšanas tehniku, ir iespējama jau no 6. grūtniecības nedēļas, un no agrīnām stadijām tai raksturīga zema pulsācija un lieli diastoliskie ātrumi. Visizteiktākā asinsvadu pretestības samazināšanās dzemdes artērijās notiek 12-13 nedēļās un 20-22 nedēļās, bet spirālveida artērijās - 8-10 un 13-14 grūtniecības nedēļās, kas atspoguļo trofoblastu procesu pabeigšanu. invāzija un gestācijas izmaiņu pabeigšana spirālveida artērijās. Šie periodi ir būtiski uteroplacentālās asinsrites attīstībai. Tās parametru novērtējums grūtniecības pirmā trimestra beigās ļauj prognozēt tās turpmāko gaitu. Mehānisms, kas nodrošina dzemdes asinsrites noturību grūtniecības progresēšanas laikā, ir balstīts uz pirmsplacentārās pretestības samazināšanos asinsritei. Tas tiek panākts ar trofoblastu invāzijas procesu, kas sastāv no muskuļu slāņa deģenerācijas, endotēlija šūnu hipertrofijas un spirālveida artēriju gala daļu fibrinoīdās nekrozes, kas parasti pilnībā beidzas 16-18 grūtniecības nedēļās. Dzemdes artēriju augstas pretestības saglabāšana trofoblastu invāzijas pārkāpuma vai neesamības dēļ ir galvenais uteroplacentālās asinsrites traucējumu morfoloģiskais substrāts (13. att.).

Parasti CSC dzemdes artērijās pēc 18-20 grūtniecības nedēļām raksturo divfāzu līknes ar augstu diastolisko asins plūsmas ātrumu. Otrā puslaika laikā

Rīsi. 13. Apgrieztā diastoliskā asins plūsma augļa nabas artērijā

Nekomplicētas grūtniecības gadījumā asinsvadu sieniņas pretestību atspoguļojošo indeksu skaitliskās vērtības saglabājas diezgan stabilas ar nelielu samazināšanos grūtniecības beigās. Ar nekomplicētu grūtniecības gaitu LMS vērtības dzemdes artērijās pēc 18-20 nedēļām nedrīkst pārsniegt 2,4. Grūtniecības II un III trimestrī asinsrites izpētes nozīme dzemdes un spirālveida artērijās iegūst preeklampsijas un placentas nepietiekamības agrīnas diagnostikas raksturu. Patoloģisku CSC raksturīgās pazīmes dzemdes artērijās ir asins plūsmas diastoliskā komponenta samazināšanās un dikrozes iecirtuma parādīšanās agrīnā diastola fāzē, savukārt ievērojami palielinās LMS, IR un PI vērtības.

Kā liecina daudzi pētījumi un prakse, tas ir ļoti svarīgi, lai izstrādātu racionālu pieeju terapijai un dzemdību taktikai. Dzemdniecības praksē visvairāk pētītais asinsvads pašlaik ir nabas artērija (AP). Nabassaites vizualizācija ar transvaginālo ultraskaņu vairumā gadījumu ir iespējama no 7-8 grūtniecības nedēļām. Asins plūsmas ātruma līkņu analīzei nabas artērijā vislielākā vērtība ir tikai sākot ar 10. grūtniecības nedēļu. Asins plūsmas diastoliskais komponents nabas artērijā var nebūt līdz 14 grūtniecības nedēļām. Augļiem ar hromosomu anomālijām to var reģistrēt 10-13 nedēļu laikā.

Notiek reversā diastoliskā asins plūsma, kas veseliem augļiem netiek reģistrēta. Informatīvāka ir pulsācijas indeksa definīcija nabas artērijā. PI palielināšanās un apkakles telpas paplašināšanās ļauj ticamāk diagnosticēt augļa hromosomu anomālijas, tostarp trisomijas. Nekomplicētas grūtniecības otrajā pusē ievērojami samazinās asinsvadu pretestības rādītāji AP, kas izpaužas kā SDO, IR, PI skaitlisko vērtību samazināšanās. Līdz 14-15 grūtniecības nedēļām, izmantojot 50 Hz filtru, diastoliskā asins plūsma vairumā gadījumu netiek vizualizēta. Pēc 15-16 nedēļām viņš tiek reģistrēts pastāvīgi. Asinsvadu pretestības indeksu samazināšanās AP grūtniecības II un III trimestrī norāda uz placentas asinsvadu pretestības samazināšanos, ko izraisa intensīva tās beigu slāņa augšana, kas saistīta ar termināla bārkstiņu attīstību un vaskularizāciju. placenta. Nekomplicētas grūtniecības gadījumā LMS vērtības AP nedrīkst pārsniegt 3,0. Patoloģiskiem CSC AP gadījumā ir raksturīgs galīgā diastoliskā asins plūsmas ātruma samazināšanās līdz pat retrogrādā diastoliskā komponenta pilnīgai izzušanai vai parādīšanās brīdim, kas liecina par būtisku placentas augļa daļas perifēro asinsvadu pretestības palielināšanos. Tā morfoloģiskais substrāts ir placentas augļainās daļas gala bārkstiņu vaskularizācijas samazināšanās un bārkstiņu mikrovaskulāro asinsvadu bojājums, kas izpaužas kā mazo muskuļu artēriju iznīcināšana to terciārajos stumbros.

Nabassaites artērijas, tās gala zaru, dzemdes un spirālveida artēriju asinsrites pētījuma vērtība II un III grūtniecības trimestrī ir skaidri noteikta un tiek plaši izmantota klīniskajā praksē gan augļa asinsrites stāvokļa novērtēšanai, gan lai noteiktu visas fetoplacentālās sistēmas darbību, īpaši ar draudošu grūtniecības pārtraukšanu, gestozi, placentas nepietiekamību, intrauterīnu infekciju. Lai veiktu precīzāku un objektīvāku asinsrites doplerogrāfiju mātes-placentas-augļa sistēmā, tiek piedāvāta visaptveroša iegūto datu uzskaite. A.N. Strižakovs u.c. (1989) izstrādāja uteroplacentālās un augļa-placentas asinsrites traucējumu klasifikāciju, pamatojoties uz CSC novērtējumu dzemdes artērijās un AP. Plkst I grāds

tiek atzīmēti tikai dzemdes (A) (14. att.) vai tikai augļa (B) asinsrites pārkāpumi. II pakāpe kam raksturīgi gan dzemdes, gan augļa asinsrites traucējumi, kas nesasniedz kritiskās vērtības. Plkst III pakāpe asins plūsmas pārkāpumi AP sasniedz kritiskās vērtības, kas izteiktas ar asins plūsmas diastoliskā komponenta nulles vai negatīvām vērtībām. Pastāv skaidra, tieši proporcionāla saikne starp hemodinamikas pakāpi un intrauterīnās augļa augšanas aizkavēšanās biežumu, agrīnu dzemdību, ķeizargrieziena operāciju un jaundzimušā stāvokli.

Rīsi. četrpadsmit. Asins plūsmas patoloģiskais spektrs dzemdes artērijās

Vislielākā uzmanība tiek pievērsta augļa hemodinamikas un uteroplacentālās asinsrites novērtēšanai placentas nepietiekamības gadījumā. Tipiska placentas nepietiekamības izpausme ir intrauterīnā aizture augļa attīstība (FGRP). Galvenā saikne IGRP attīstībā vairumā gadījumu grūtniecības otrajā pusē ir uteroplacentālās asinsrites pārkāpums. Procesā vienlaikus iesaistoties divām dzemdes artērijām, IUGR novēro 100% gadījumu un ir izteiktāks, un jaundzimušajiem nepieciešama intensīvāka ārstēšana un novērošana.

Svarīgs ir augļa stāvokļa Doplera novērtējums intrauterīnās hipoksijas laikā. Doplera analīze ļauj nedaudz agrāk nekā kardiotokogrāfija diagnosticēt intrauterīnu augļa hipoksiju. Visinformatīvākais šajā gadījumā ir CSC pētījums un novērtējums augļa aortā. Pirmsdzemdību palēninājumu patoģenēzē vadošo vietu ieņem augļa hemodinamikas pārkāpumi

(īpaši augļa-placentas asinsrites kritiskā stāvoklī). Savlaicīga un precīza augļa dinamikas novērtēšana ir ārkārtīgi svarīga, lai izvēlētos optimālo piegādes laiku un metodi.

Šobrīd liela uzmanība tiek pievērsta asinsrites izpētei augļa vēnās, sākot no pirmā grūtniecības trimestra.

ductus venosus ir trauks, kas ir tieša saziņa starp nabas vēnu un centrālo vēnu sistēmu, caur kuru veidojas labi skābekli saturoša asins plūsma. No pirmā grūtniecības trimestra beigām ar normālu augļa attīstību asins plūsmu ductus venosus raksturo trīsfāzu līkne, ko izraisa dažādas sirds cikla fāzes: ventrikulāra sistole, agrīna kambara diastole un priekškambaru sistole. Normālai grūtniecības attīstībai asins plūsma ductus venosus saglabājas vienvirziena visās sirds cikla fāzēs. Asins plūsmas traucējumi ductus venosus 10-14 grūtniecības nedēļās (nulles vai apgrieztā asins plūsma priekškambaru kontrakcijas fāzē) ir augļa hromosomu patoloģijas marķieris. Grūtniecības II un III trimestrī venozās hemodinamikas izmaiņas ir sekundāras arteriālās asinsrites pārdales dēļ un tiek konstatētas augļa subkompensētā un dekompensētā stāvoklī. Arteriālās un venozās asinsrites traucējumu kombinācija ir ārkārtīgi nelabvēlīga perinatālajai prognozei. Asins plūsmas izpēte augļa aortā un smadzeņu asinsvados iegūst nozīmīgu diagnostisko un prognostisko vērtību tikai sākot ar 22-24 grūtniecības nedēļām, jo pirms šī perioda esošie traucējumi netiek konstatēti augļa hemodinamikas lielo kompensācijas spēju dēļ. Asins plūsmas izmaiņas augļa aortā, ko raksturo asins plūsmas diastoliskās sastāvdaļas samazināšanās, atspoguļo augļa hemodinamikas traucējumu pakāpi. Tās jāuzskata par augļa perifēro asinsvadu gultnes pretestības palielināšanās un smadzeņu asinsvadu pretestības kompensācijas samazināšanās sekām progresējošas intrauterīnās hipoksijas apstākļos. Visnelabvēlīgākā ir nulles vai apgrieztā diastoliskā asins plūsma augļa aortā, kas atspoguļo tās kritisko stāvokli.

Savukārt smadzeņu asinsrites palielināšanās ir augļa asinsrites kompensējošās centralizācijas izpausme.

ar intrauterīnu hipoksiju samazinātas placentas perfūzijas apstākļos. Smadzeņu perifēro asinsvadu pretestības palielināšanās ir riska faktors sarežģītai jaundzimušā perioda gaitai, noved pie jaundzimušā kompensācijas spēju samazināšanās un izjauc adaptācijas procesus.

Doplerometrijai ar gestozi ir liela klīniska nozīme. Bija tieša proporcionāla sakarība starp gestozes smagumu, no vienas puses, un asins plūsmas traucējumu biežumu un smagumu dzemdes artērijās, no otras puses. Smagās preeklampsijas formās KSK izmaiņas dzemdes artērijās notiek paralēli asinsrites traucējumiem AP. Uteroplacentālās-augļa asinsrites pārkāpumi ir tieši proporcionāli preeklampsijas smagumam, un tos var uzskatīt par objektīvu slimības smaguma rādītāju neatkarīgi no tās klīniskajām izpausmēm. Visnelabvēlīgākās prognostiskās pazīmes ir CSC anomālijas abās dzemdes artērijās, dikrozes iegriezuma parādīšanās un izteikti augļa hemodinamikas traucējumi. Doplera analīze ļauj prognozēt gestozes un IGRP rašanos trešajā trimestrī, pamatojoties uz patoloģisku CSC noteikšanu dzemdes artērijās grūtniecības otrajā trimestrī. Gestozē svarīga ir arī grūtnieču nieru un smadzeņu hemodinamikas izpēte. Uteroplacentāras asinsrites veidošanos nekomplicētas grūtniecības laikā pavada nieru asinsrites palielināšanās, īpaši 13-18 nedēļās. Ar gestozi pakāpeniski samazinās nieru hemodinamika atkarībā no slimības smaguma pakāpes un klīnisko izpausmju smaguma pakāpes.

Lai novērtētu preeklampsijas smagumu, tiek veikta Doplera asins plūsma iekšējā miega artēriju sistēmā. Smadzeņu hemodinamikas iezīme grūtniecēm ir perifēro asinsvadu pretestības samazināšanās iekšējā miega artēriju sistēmā nekomplicētas grūtniecības laikā un smadzeņu asinsvadu pretestības palielināšanās gestozes laikā. Būtisks pretestības pieaugums iekšējās miega artērijas baseinā (īpaši retrogrādas asins plūsmas parādīšanās suprabloka artērijā) ir prognostiski nelabvēlīga pazīme saistībā ar preeklampsijas un eklampsijas attīstību.

Tādējādi zināšanas par uteroplacentālās, augļa-placentas un augļa asiņu veidošanās un attīstības iezīmēm

Votokovs ļauj ne tikai novērtēt augļa stāvokli grūtniecības otrajā pusē, bet arī novērtēt tā anatomiskās īpatnības, diagnosticēt asinsvadu sistēmas anomālijas, identificēt hromosomu patoloģijas marķierus jau grūtniecības pirmajā trimestrī. Tas ļauj savlaicīgi diagnosticēt klīniski nozīmīgas anomālijas augļa attīstībā un izlemt, vai ir ieteicams pagarināt grūtniecību vai izvēlēties optimālo. dzemdību taktika... Turklāt, izmantojot Doplera analīzi asins plūsmai mātes asinsvados (dzemdes un spirālveida artērijas, smadzeņu un nieru artērijas, centrālo hemodinamikas parametru novērtējums), ir iespējams prognozēt gestozes attīstību, kas ļauj veikt profilaktiskos pasākumus. pasākumi, kas palīdz uzlabot grūtniecības iznākumu mātei un auglim.

PIRMS UN INTRANATĀLĀ AUGĻA KARDIOTOKOGRĀFIJA

V mūsdienu dzemdniecība, līdzās tradicionālajām augļa stāvokļa novērtēšanas metodēm plaši tiek izmantotas ultraskaņas iekārtas, kas ļauj veikt sirdsdarbību grūtniecības un dzemdību laikā. Augļa uzvedības reakcijas un tā sirdsdarbības raksturs ir cieši saistītas ar tā intrauterīnu stāvokli un grūtniecības ilgumu. Augļa reakcijas uz ārējo faktoru ietekmi, paša metabolisma izmaiņām ir diezgan tipiskas, kas ļauj tās sistematizēt, lai novērtētu tā stāvokli. Intensīva augļa sirdsdarbības uzraudzība paplašināja diagnostikas iespējas, ļāva savlaicīgi noteikt indikācijas ārkārtas dzemdībām un tādējādi samazināt perinatālās mirstības rādītājus.

Mūsdienu sirds monitori ir balstīti uz Doplera principu, kura izmantošana ļauj reģistrēt izmaiņas intervālos starp atsevišķiem augļa sirdsdarbības cikliem, kas tiek pārvērsti sirdsdarbības ātruma izmaiņās un tiek parādīti gaismas, skaņas, digitālo signālu veidā. un grafisks attēls. Mūsdienu augļa monitoros parasti izmanto ultraskaņas devējus ar frekvenci 1,5 un 2,0 MHz. Pacienta kardiotokogrāfiskās izmeklēšanas laikā

tiek pieņemts, ka viņi dzird augļa sirds skaņas, bet tas nav nekas vairāk kā atstaroto ultraskaņas viļņu frekvences maiņa. Mūsdienu ierīces ir aprīkotas arī ar sensoriem, kas vienlaikus reģistrē dzemdes kontrakcijas aktivitāti un augļa kustību. Klīniskajā praksē visizplatītākie ir ārējie sensori, kuru lietošanai praktiski nav kontrindikāciju un nav nekādu komplikāciju vai blakusparādību.

Ārēja ultraskaņas zonde tiek novietota uz grūtnieces vēdera priekšējās sienas vietā, kur vislabāk dzirdamas augļa sirds skaņas. Mūsdienu augļa sirdsdarbības monitoros tiek nodrošināts indikators, kas parāda augļa sirdsdarbības ierakstīšanas kvalitāti. Sensora virsmai tiek uzklāts speciāla gēla slānis, lai nodrošinātu optimālu kontaktu. Dzemdes labā stūra zonā tiek uzlikts ārējais sprieguma mērītāja sensors. Uz tās virsmas netiek uzklāts gēls. Pēc sensora pievienošanas ir jānosaka optimālais bāzes reģistrācijas līmenis. Ārējās kardiotokogrāfijas (CTG) izmantošana ļauj ilgstoši uzraudzīt augļa sirds darbību. Papildus sensoriem augļa monitori ir aprīkoti ar īpašu ierīci augļa kustību reģistrēšanai. Ar tās palīdzību pacients patstāvīgi atzīmē katru kustības epizodi. Kardiotokogrāfisko izmeklēšanu var veikt grūtnieces stāvoklī uz muguras, bet labāk ar nelielu pagriezienu uz kreiso pusi. Lai iegūtu visprecīzāko informāciju par augļa stāvokli, ieraksts jāveic vismaz 40-60 minūtes. Šis ilgums ir saistīts ar miega un aktivitātes periodu klātbūtni auglim. Izmantojot iekšējos sensorus, augļa galvas ādai tiek uzlikts īpašs spirālveida elektrods, un intraamniāli tiek ievietots katetrs, lai reģistrētu kontrakcijas aktivitāti.

Kardiotokogrāfijas veikšana tiek uzskatīta par pamatotu tikai no 32. grūtniecības nedēļas. Lietojot ierīces ar automātisku kardiotokogrammu analīzi, pētījumu var veikt, sākot no 26. grūtniecības nedēļas.

Indikācijas kardiotokogrāfiskai izmeklēšanai:

Sarežģīta dzemdību vēsture (perinatāls zudums, intrauterīnās augšanas aizkavēšanās, priekšlaicīgas dzemdības utt.);

Grūtnieces slimības (hipertensija, cukura diabēts, nieru slimības, sistēmiskas slimības) un grūtniecības komplikācijas (Rh imunizācija, gestoze);

Daudzaugļu grūtniecība;

Pēctermiņa grūtniecība;

Grūtnieces kustību skaita samazināšana;

Intrauterīnās augšanas aizkavēšanās;

zems ūdens līmenis;

Priekšlaicīga placentas nobriešana;

Ārstējamas iedzimtas augļa anomālijas;

Iepriekšēja aizdomīga vai patoloģiska kardiotokogramma;

Hemodinamikas traucējumi mātes-placentas-augļa sistēmā - pēc Doplera mērījumiem.

Monitoringa uzdevums dzemdību laikā ir savlaicīgi atpazīt augļa pasliktināšanos, kas ļauj veikt adekvātu korekciju un, ja nepieciešams, paātrināt dzemdības. Raksturojot augļa stāvokli dzemdībās, tiek novērtēti šādi kardiotokogrammas parametri: pulsa bazālais ritms, tā mainīgums, kā arī lēno sirdsdarbības paātrinājumu (paātrinājumu) un palēninājumu (palēninājumu) raksturs. , salīdzinot tos ar datiem, kas atspoguļo dzemdes saraušanās aktivitāti.

CTG pētījums sākas ar bazālā ritma noteikšanu. Bāzes ritms tiek saprasts kā vidējā vērtība starp augļa sirdsdarbības ātruma momentānām vērtībām intervālā starp kontrakcijām; šajā gadījumā paātrinājumu un palēninājumu vērtības netiek ņemtas vērā. Bāzes ātrumu aprēķina 10 minūšu intervālā. Parastais bazālais ritms ir 120-160 sitieni / min (vidēji 140-145 sitieni / min). Bāzes ritms zem 120 sitieniem/min tiek uzskatīts par bradikardiju, virs 160 sitieniem/min – par tahikardiju. Pirmajā dzemdību stadijā tahikardija ir biežāka un izteiktāka. Šajā sakarā izšķir mērenu (161-180 sitieni / min) un smagu (virs 181 sitienu / min) tahikardiju. Tahikardijas smagums atbilst augļa hipoksijas smagumam.

Bradikardija liecina par augļa rezerves spēju samazināšanos. Pastāvīga bradikardija var liecināt par iedzimtu augļa sirds anomāliju. Tāpat kā tahikardija, arī bradikardija pēc smaguma pakāpes tiek sadalīta mērenā

ny un izteikti (attiecīgi 119-100 un mazāk par 100 sitieniem / min). Jāņem vērā, ka bazālais ritms ir viens no inertākajiem augļa sirdsdarbības parametriem, tādēļ, novērtējot KTG, jāņem vērā arī citas patoloģiskas izmaiņas, kas būtiski paaugstina metodes diagnostisko vērtību.

Raksturojot bazālo ritmu, jānovērtē tā mainīgums, t.i. augļa sirdsdarbības ātruma momentāno izmaiņu biežums un amplitūda (momentānas svārstības). Momentālo svārstību biežuma un amplitūdas skaitīšana tiek veikta katrās nākamajās 10 minūtēs. Svārstību amplitūdu nosaka novirzes lielums no bazālā ritma, frekvenci nosaka svārstību skaits 1 min. Klīniskajā praksē visizplatītākā ir šāda bazālā ritma mainīguma veidu klasifikācija: klusajam (monotonajam) ritmam raksturīga zema amplitūda - 0-5 sitieni / min; nedaudz viļņains - 5-10 sitieni / min; viļņots - 10-25 sitieni / min; sāļš - 25-30 sitieni / min. Momentālo svārstību amplitūdas mainīgumu var apvienot ar to frekvences izmaiņām (parasti 7-12 svārstības minūtē).

Dzemdību fizioloģiskās norises laikā var rasties visa veida bazālā ritma mainīgums, bet visbiežāk sastopami nedaudz viļņaini un viļņaini ritmi. Ar sarežģītu dzemdību gaitu ir jāpievērš uzmanība klusai un sāļai bazālā ritma mainīguma veidam, īpaši kombinācijā ar tahikardiju vai bradikardiju. Klusuma veids tiek uzskatīts par visnelabvēlīgāko, it īpaši ar vienlaicīgu amplitūdas (mazāk nekā 3 sitieni / min) un svārstību biežuma samazināšanos (mazāk nekā 6 svārstības 1 minūtē). Šāda līkne parasti norāda uz dziļu hipoksisku ietekmi uz centrālo nervu sistēma un augļa miokardu un būtībā ir pregonāls (termināls). Ar nekomplicētu dzemdību gaitu bazālā ritma mainīguma klusais veids var būt saistīts ar narkotisko un sedatīvo zāļu iedarbību.

Analizējot CTG, ir jāpievērš uzmanība periodiskiem lēniem bazālā ritma paātrinājumiem (paātrinājumiem), kas atspoguļo augļa sirds un asinsvadu sistēmas kompensācijas spēju pakāpi. Dzemdību fizioloģiskajā gaitā paātrinājums tiek novērots gandrīz pastāvīgi ar biežumu 4-5 vai vairāk 30 minūšu laikā,

to ilgums ir 20-60 s, amplitūda ir lielāka par 15 sitieniem / min. Periodisks paātrinājums notiek dzemdību sākumā un ir saistīts ar dzemdes kontrakcijām vai nabas saites saspiešanu. Sporādisks paātrinājums visbiežāk ir saistīts ar augļa motorisko aktivitāti. Paātrinājumu biežuma samazināšanās vai, vēl jo vairāk, to neesamība ir nelabvēlīga prognostiska zīme.

Liela nozīme augļa stāvokļa diagnosticēšanā ir lēno bazālā ritma samazināšanās viļņu novērtēšanai. Palēnināšanās parādīšanās norāda uz noteiktām patoloģiskām izmaiņām augļa placentas sistēmā.

CTG diagnostikai V. Fišers (1973) ierosināja skalu, kurā galvenos rādītājus vērtē pēc punktu sistēmas. 8-10 punkti raksturo apmierinošu augļa stāvokli, 6-7 punkti - kompensētu un mazāk par 6 - dekompensētu augļa traucējumu (8. tabula).

Ir piedāvāts diezgan daudz citu sistēmu augļa stāvokļa novērtēšanai pēc kardiotokogrāfijas datiem (Gauthier ES, 1982; FIGO klasifikācija, 1987), kā arī īpaši vienādojumi augļa stāvokļa indikatora noteikšanai (Demidov VN. , 1983).

Jāuzsver, ka, lietojot KTG dzemdībās, ir jāievēro monitoringa princips, t.i. nepārtraukta dinamiska CTG novērtēšana visā dzemdībās, ņemot vērā maksimālo rādītāju skaitu. Metodes diagnostiskā vērtība palielinās, rūpīgi salīdzinot CTG datus ar dzemdību situāciju un citiem augļa stāvokļa novērtēšanas kritērijiem.

Funkcionālie testi lieliski palīdz novērtēt augļa stāvokli un fetoplacentālās sistēmas rezerves spējas. Ir izstrādāts liels skaits funkcionālo testu veikšanas metožu (atropīna, aminofilīna testi, slodzes tests, elpas aizturēšana). Veicot pirmsdzemdību CTG, pašlaik visizplatītākie ir stresa (oksitocīna) un nestresa testi.

Oksitocīna testa būtība ir pētīt augļa sirds un asinsvadu sistēmas reakciju, reaģējot uz dzemdes kontrakcijām, ko izraisa oksitocīna šķīduma ievadīšana. Testam intravenozi injicē oksitocīna šķīdumu, kas satur 0,01 U 1 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma. Ievadīšanas ātrums ir 1 ml / min Testu var interpretēt, ja 10 minūšu laikā ir notikušas vismaz 3-4 kontrakcijas ar pietiekamu kompensāciju

8. tabula. CTG novērtējuma skala saskaņā ar W. Fischer et al. (1973)

fetoplacentālās sistēmas spējas, reaģējot uz dzemdes kontrakciju, tiek novērots viegls īslaicīgs paātrinājums. Reakcijas trūkums vai lēna palēninājuma parādīšanās, reaģējot uz izraisītām dzemdes kontrakcijām, norāda uz placentas nepietiekamību. Oksitocīna testam ir vairākas kontrindikācijas (grūtniecības pārtraukšanas draudi, rēta uz dzemdes, placentas piestiprināšanas patoloģija), tāpēc pēdējā laikā to lieto reti.

Tā sauktais bezstresa tests ir ļoti informatīvs. Tās būtība ir augļa sirds un asinsvadu sistēmas reakcijas izpēte, reaģējot uz kustību. Parasti augļa kustības pavada īslaicīgs bazālā ritma paātrinājums (lēns paātrinājums). Šajā gadījumā tests tiek uzskatīts par pozitīvu. Vairāk nekā 99% gadījumu pozitīvs nestresa tests ir uzticams augļa labklājības kritērijs. Gadījumā, ja, reaģējot uz augļa kustībām, paātrinājums notiek mazāk nekā 80% gadījumu, tests tiek uzskatīts par apšaubāmu. Ja nav augļa sirdsdarbības reakcijas, reaģējot uz kustību, tests tiek uzskatīts par negatīvu, kas norāda uz spriedzi un kompensācijas reakciju izsīkumu. Tests var būt kļūdaini negatīvs, ja pētījums tiek veikts augļa fizioloģiskās atpūtas periodā. Šajā gadījumā pētījums ir jāatkārto.

Pirmsdzemdību CTG diagnostiskā vērtība notiek tikai ar dinamisku pētījumu. Šajos apstākļos gandrīz jebkura patoloģiska terapija var tikt novērtēta kā funkcionāls tests. Pozitīvas CTG dinamikas trūkums un vēl jo vairāk negatīvs uz ārstēšanas fona norāda uz placentas nepietiekamības progresēšanu un rada jautājumu par turpmākas grūtniecības pagarināšanas lietderīgumu. Jautājums par dzemdību laiku un metodi ir jāatrisina, ne tikai pamatojoties uz detalizētu pirmsdzemdību CTG dinamisko analīzi, bet arī ņemot vērā visu dzemdību situāciju un datus no citām papildu pētījumu metodēm.

Taču iegūto kardiotokogrammu vizuālajā interpretācijā nav bez subjektivitātes faktora, ir grūti reproducēt gan starp dažādiem speciālistiem, gan dažādos laikos pie viena un tā paša speciālista. Šajā sakarā pēdējos gados daudzas klīnikas visā pasaulē ir mēģinājušas izstrādāt dažādas datorprogrammas kardiotokogrāfisko līkņu novērtēšanai. Visplašāk izmantotā datorsistēma ir 8000 (Oksforda, Lielbritānija). To izstrādāja profesori G. Dawes un C. Redman (1991). Programma ļauj reālā laikā veikt detalizētu daudzu kardiotokogrammas parametru analīzi pirmsdzemdību periodā, aprēķināt dažādus rādītājus un salīdzināt tos ar standarta rādītājiem. Turklāt 1995. gadā viņi ierosināja arī System 8002, kas ļauj saistīt rādītājus ar gestācijas vecumu, kas ievērojami palielināja metodes diagnostisko vērtību.

Kardiotokogrammas novērtēšanas sistēma sauc Dawes / Redman kritēriji, ietilpst:

Bazālā ritma mainīguma novērtējums (augstas un zemas mainīguma epizožu skaits, kas atspoguļo auglim ir labāk nekā paātrinājumu klātbūtne);

STV indikators (normālā augļa stāvoklī - vairāk nekā 3 ms);

Bāzes sirdsdarbības ātruma novērtējums (parasti 115-160 sitieni / min).

Augļa normāla stāvokļa kritēriji, saskaņā ar G. Dawes un C. Redman, ir dziļu palēninājumu neesamība un vismaz 1 kustības vai paātrinājuma epizode 10 minūšu ierakstīšanas laikā.

Kardiotokogrammu datorizētā novērtējuma priekšrocības ir:

Agrīnie pētījuma termiņi (sākot no 26 grūtniecības nedēļām);

Objektivitāte augļa sirdsdarbības novērtēšanā;

Datu iegūšana augļa stāvokļa dinamiskās uzraudzības laikā standarta ziņojuma veidā;

Īss pētījuma ilgums (vairāk nekā 50% novērojumu Dawes / Redman kritēriji tiek reģistrēti pēc 10 minūšu ierakstīšanas, un tikai 17% ir nepieciešams reģistrēt 60 minūšu laikā).

Tādējādi kardiotokogrāfija, it īpaši datora analīzes klātbūtnē, ļauj iegūt vērtīgu informāciju par augļa stāvokli.

BIOĶĪMISKĀS SKRENĒŠANAS JĒDZIENS

1984. gadā L.R. Merkatz parādīja korelāciju starp zemām alfa-fetoproteīna (AFP) vērtībām mātes serumā un trisomijas klātbūtni 21 hromosomu pārī auglim. Kopš tā laika ir pētīta vairāku citu bioķīmisko marķieru noteikšanas diagnostiskā vērtība, lai identificētu augļa anomālijas un hromosomu patoloģiju. Tie ietver cilvēka horiona gonadotropīna (hCG) un nekonjugētā estriola (NE) β-apakšvienību, kuras koncentrācija mātes serumā palielinās, ja auglim ir trisomijas. Krievijā riska grupas veidošanās grūtnieču vidū, piedzimstot bērniem ar hromosomu slimībām un dažām iedzimtām malformācijām (mugurkaula bifida, anencefālija, omfalocele u.c.) tiek veikta saskaņā ar mātes asins analīzes rezultātiem uz AFP un hCG 16-20 grūtniecības nedēļās (t.s. dupleksais tests). Vairākās valstīs vairāk pieņemts veikt tā saukto tripleksa testu, t.i. visu iepriekšminēto bioķīmisko marķieru noteikšana, kas palielina seruma skrīninga diagnostisko precizitāti. Jāatceras, ka AFP un īpaši horiona gonadotropīna līmenis var mainīties citu iemeslu dēļ (nepareiza noteikšana

gestācijas vecuma sadalījums, daudzaugļu grūtniecība, grūtnieču rasu īpatnības), kas noved pie kļūdaini pozitīvas augļa ģenētiskās mazvērtības diagnozes.

80. gadu beigās. XX gadsimts pamazām sāka uzkrāties dati par AFP un NE izmaiņu raksturu grūtniecības sākumā. Tika konstatēts, ka ar trisomiju 21 hromosomu pārim (Dauna sindroms) šo marķieru līmeņa novirzes var reģistrēt jau 9-11 nedēļu laikā. H. Cuckle, N. Wald, G. Barkai (1988) konstatēja faktu, ka trisomijās tradicionālo bioķīmisko marķieru mediānas praktiski neatšķiras no mediānas tradicionālās skrīninga laikā (16-22 nedēļas) un ir: AFP. - 0,75 MoM (16-22 nedēļu vecumā - 0,72 MoM), NE - 0,73 MoM (0,72 MoM), kopējam hCG - 1,90 MoM (2,01 MoM). Vienlaikus ar labi zināmo marķieru dinamikas izpēti tika veikta arī citu agrīno hromosomu patoloģijas marķieru meklēšana. Īpaša uzmanība tika pievērsta PAPP-A (plazmas proteīna, kas saistīts ar grūtniecību - ar grūtniecību saistītais plazmas proteīns A), jo lielākā daļa pētījumu tika veikti 90. gados. XX gadsimtā, uzrādīja augstu diagnostisko vērtību β-hCG un PAPP-A noteikšanai. Parasti intervālā no 9 līdz 13 nedēļām PAPP-A koncentrācija pakāpeniski palielinās no 1,48 līdz 4,71 MoM, un brīvais β-hCG vispirms palielinās un līdz pirmā trimestra beigām samazinās. Ar trisomijām palielinās otrā līmeņa līmenis un ievērojami samazinās PAPP-A līmenis. D. Vīlers, M. Sinosičs (1998) secināja, ka pirmā trimestra beigas ir optimālais laiks skrīningam, izmantojot PAPP-A un brīvo β-hCG, un šo testu var izmantot arī neperspektīvas grūtniecības prognozēšanai. Īpaša prognostiska nozīme augļa hromosomu patoloģijas noteikšanā ir bioķīmisko marķieru noteikšanas, grūtnieces vecuma virs 35 gadiem un apkakles spraugas biezuma novērtējuma kombinācijai (trisomiju nosakāmība - līdz 90%). pirmajā trimestrī.

INVAZĪVĀS METODES AUGĻA STĀVOKĻA NOVĒRTĒŠANAI

Embrioskopija- embrija pārbaude, izmantojot optisko ierīci līdz 12 grūtniecības nedēļām, lai vizuāli novērtētu tā orgānus. Pirmo mēģinājumu vizualizēt augli tieši dzemdes dobumā, izmantojot histeroskopu, 1954. gadā veica

Dž.Vestins. Pēdējā pusgadsimta laikā optiskās tehnoloģijas ir piedzīvojušas būtiskas izmaiņas, un mūsdienās pirmsdzemdību medicīnā ir miniatūras ierīces ar augstu izšķirtspēju un izcilas kvalitātes optiku. Galvenā indikācija endoskopiskiem pētījumiem grūtniecības sākumposmā ir augsts iedzimtu un iedzimtu patoloģiju risks auglim, ko nevar noteikt ar tradicionālo ehogrāfiju un kas nedod raksturīgas izmaiņas citoģenētiskajā, bioķīmiskajā vai DNS analīzēs. Literatūrā ir atrodamas ziņas par embrioskopijas izmantošanas iespējām augļa patoloģiju diagnostikā. M. Dommergues et al. 1995. gadā publicēja datus par Mekela-Grūbera sindroma diagnozi 10-11 nedēļās, pamatojoties uz postaksiālās polidaktilijas noteikšanu. Aprakstīti polidaktīlijas, greizās pēdas, encefaloceles, mikrogēnijas, šķeltņu un citu sejas anomāliju diagnostikas novērojumi laika posmā no 8 līdz 13 nedēļām. Turklāt intraamniālās endoskopiskās procedūras var izmantot ne tikai orgānu un augļa daļu vizuālai novērtēšanai, bet arī, lai iegūtu materiālu ģenētiskai izpētei. Galvenais studiju trūkums pirmajā trimestrī, izmantojot optiskās ierīces, ir augsts komplikāciju risks. Piemēram, abortu biežums ir 12-35%, kas ierobežo metodes pielietojumu plašā klīniskajā praksē. Līdz šim endoskopisko metožu literatūrā izskan diskusijas par iespējamiem augļa acu bojājumiem ar procedūras laikā izmantoto spilgto gaismu. Endoskopisko metožu klātbūtne prenatālās medicīnas arsenālā ļauj cerēt uz to paplašināšanos klīniskajā praksē.

Dzemdniecības un ginekoloģijas nodaļa? 2 MMA viņiem. VIŅI. Sečenovs (Strizhakov A.N., Davydov A.I., Sokolov A.V., 2003) ierosināja shēmu pirmsdzemdību diagnostikai grūtniecības sākumā, izmantojot transvaginālo ehogrāfiju un transcervikālo embrioskopiju. Pētījumu ieteicams veikt divos posmos. 1. posmā visām grūtniecēm pirmajā trimestrī tiek veikta transvaginālā embrionogrāfija, kuras laikā tiek mērīti embriofetometriskie parametri, kam seko embrija/augļa anatomisko struktūru kvalitatīvs novērtējums, hromosomu patoloģijas marķieru identificēšana (apkakles telpas biezums, apkakles atbilstība). coccygeal-parietal

izmērs, gestācijas vecums, augļa deguna kaulu garums, augļa sirdsdarbība), kā arī doplerometrija (asins plūsmas izpēte ductus venosus, nabassaites artērijā un vēnā). 2. posmā visiem izmeklētajiem pacientiem tika veikta olšūnas endoskopiskā vizualizācija - transcervikālā embrioskopija, kas tiek veikta, izmantojot endovideo kompleksu, kas projicēja attēlu uz monitora ekrāna 6-8 reižu palielinājumā (15. att.).

Rīsi. 15. Transcervikālā embrioskopija. 10 nedēļas grūtniecība. Veidoja augļa augšējo un apakšējo ekstremitāšu

Amnioskopija. Lai pētītu amnija šķidruma un augļa stāvokli grūtniecības laikā, tiek izmantota amnioskopija - augļa urīnpūšļa apakšējā pola transcervikālā izmeklēšana. Šo metodi ierosināja E.M. Saling 1962. Pētījumam izmanto amnioskopu 20-25 cm garumā, 12-20 mm diametrā, atkarībā no dzemdes kakla paplašināšanās. Pārbaude tiek veikta uz ginekoloģiskā krēsla sievietes pozā, pieliekot kājas pie vēdera. Aseptiskos apstākļos amnioskops ar serdi tiek ievadīts dzemdes kakla kanālā līdz olšūnas apakšējam polam, pēc tam tiek noņemts serdeņš un ieslēgta apgaismojuma sistēma. Ar nekomplicētu grūtniecības gaitu ar baltu sieram līdzīgu smērvielu izdalās pietiekams daudzums viegla, caurspīdīga, opalescējoša amnija šķidruma. Nepietiekams ūdens daudzums, noteikšana

mekonijs un to zaļganā krāsa liecina par augļa hipoksiju, brūno augļūdeņu noteikšana liecina intrauterīnā nāve auglis.

Amnioskopija jāveic no 37. grūtniecības nedēļas ar aizdomām par intrauterīnu augļa nāvi un tās hemolītisko slimību, zemu placentas atrašanās vietu, ar gestozi, vecāka gadagājuma primiparas, apgrūtināta dzemdību un ginekoloģiskā vēsture, hroniska placentas augļa mazspēja, augļa sirds anomālijas, ilgstošas grūtniecība.

Ar amnioskopiju var novērot komplikācijas, jo īpaši membrānu plīsumus, asiņošanu dzemdes kakla kanāla gļotādas traumas vai asinsvadu bojājumu rezultātā augļa atslāņošanās vietā, dzemdību kanālu infekciju un priekšlaicīgas dzemdības. .

Amnioskopija ir kontrindicēta placentas priekšpusei, maksts un dzemdes kakla iekaisuma slimībām.

Indikācijas izmeklējumam ar invazīvām metodēm pirmajā trimestrī maz atšķiras no indikācijām grūtniecības otrajā trimestrī. Saskaņā ar tradicionālajiem principiem riska grupas veidošanā grūtniecēm, kurām draud bērnu piedzimšana ar iedzimtu un iedzimtu patoloģiju, jāpiedāvā invazīvi pētījumi:

Grūtnieces vecumā no 35 gadiem;

Pacienti ar apgrūtinātu anamnēzi (bērnu piedzimšana ar hromosomu anomālijām vai monogēnām slimībām, kurām nepieciešama pirmsdzemdību diagnoze);

Ģimenes, kurās viens no laulātajiem ir hromosomu pārkārtošanās nesējs vai abi laulātie ir gēnu mutācijas nesēji;

Grūtnieces, kurām ehogrāfijas laikā tika konstatēti hromosomu patoloģijas (piemēram, apkakles telpas paplašināšanās) ultraskaņas marķieri;

Grūtniecēm, kurām skrīninga bioķīmisko pētījumu laikā ir novirzes seruma asins marķieros.

Ir vairākas invazīvo pētījumu metožu klasifikācijas grūtniecības laikā:

Pēc piekļuves veida (transcervikāls, tranabdomināls);

Ar materiāla iegūšanas paņēmienu (ar aspirāciju, ar biopsiju);

Pēc procedūras kontroles rakstura (ultraskaņas kontrolē, endoskopisko ierīču kontrolē);

Pēc iegūtā materiāla rakstura (horiona bārkstiņas, amnija šķidrums, asinis no nabassaites).

* 9-12 nedēļas- horiona bārkstiņu paraugu ņemšana (transcervikāli vai transabdomināli).

13-14 nedēļas- iespējama agrīna amniocentēze, taču, lietojot šo metodi, komplikāciju risks ir diezgan augsts. Spontānu abortu novēro 3,8 līdz 5,3%, un no amnija šķidruma iegūto šūnu kultivēšanas kļūmes ir aptuveni 11-12%.

15-17 nedēļas- amniocentēze un agrīna placentocentēze.

18 nedēļas vai vairāk- kordocentēze, amniocentēze, placentocentēze.

Visas invazīvās procedūras Krievijā regulē Veselības ministrijas 2000. gada 28. decembra rīkojums. Invazīvas iejaukšanās tiek veiktas tikai ar grūtnieces piekrišanu ultraskaņas kontrolē pēc obligātās ginekoloģiskās izmeklēšanas sievietei apmierinošā stāvoklī. Relatīvās kontrindikācijas invazīvām intervencēm ir draudoša grūtniecības pārtraukšana pirmajā trimestrī ar asiņainiem izdalījumiem, vairāku miomatozu mezglu klātbūtne dzemdē, iepriekšēja laparotomija un operācija dzemdē, iekaisuma slimības ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos. Tie paši faktori tiek ņemti vērā, veicot kordocentēzi, lai gan, pēc dažu autoru domām, nav absolūtu kontrindikāciju asiņu ņemšanai no augļa nabassaites vēnas. Starp iespējamām invazīvo procedūru komplikācijām, pirmkārt, ir jāiekļauj asiņošana un asiņošana (1-4%), intrauterīnā infekcija un sepse (0,2-0,5%). Agrīna horiona villu aspirācija ir saistīta ar ekstremitāšu samazināšanās un oromandibulārās hipoģenēzes risku. Kordocentēzes komplikācijas ir pārejoša bradikardija (18,3%), asiņošana no punkcijas vietas, iekaisuma komplikācijas (0,6-2,91%),

augļu zudums pēc procedūras (2-2,5%). Kā redzams no iesniegtajiem datiem, neskatoties uz augsto diagnostisko vērtību, invazīvām procedūrām ir rūpīgi jānovērtē gan iespējamais bērna piedzimšanas risks, gan grūtniecības komplikāciju risks ar normālu augļa kariotipu.

Amniocentēze. Lai iegūtu amnija šķidrumu pētniecībai, tiek veikta amnija dobuma punkcija - amniocentēze. Šim nolūkam tiek izmantotas vairākas amnija šķidruma uzņemšanas metodes: transabdominālā, transvaginālā, transcervikālā. Amniocentēzi veic, sākot no 16. grūtniecības nedēļas. To lieto, lai novērtētu augļa plaušu briedumu, latentu intrauterīnu infekciju, ar aizdomām par augļa iedzimtām anomālijām, tā hemolītisko slimību, ilgstošu grūtniecību, hronisku augļa hipoksiju (16. att.).

Rīsi. 16. Amniocentēze

Ar amniocentēzes palīdzību tiek pētīts amnija šķidruma bioķīmiskais un bakterioloģiskais sastāvs, skābju-bāzes stāvoklis, kā arī tiek diagnosticētas ģenētiskās slimības, kas ļauj izstrādāt taktiku turpmākai grūtniecības vadīšanai.

Koriona villu paraugu ņemšana. Operācija, kuras mērķis ir iegūt horiona bārkstiņu šūnas augļa kariotipēšanai un hromosomu un gēnu anomāliju noteikšanai (tai skaitā iedzimtu vielmaiņas traucējumu noteikšanai). Paraugu ņemšana tiek veikta transcervāli vai transabdomināli laika posmā no 8 līdz 12 grūtniecības nedēļām ultraskaņas kontrolē. Sterils polietilēna elastīgs katetrs (26 cm garš un 1,5 mm ārējais diametrs) tiek ievietots dzemdes dobumā un uzmanīgi, vizuāli kontrolējot, tiek virzīts uz placentas lokalizāciju un tālāk starp dzemdes sieniņu un placentas audiem. Pēc tam ar 20 ml šļirci, kurā ir 3-4 ml barotnes ar heparīnu, kas savienots ar vakuumsūkni, horiona audi tiek aspirēti un tālāk izmeklēti. Koriona audu paraugu ņemšana iespējama arī dihoriona dvīņu gadījumā. Horiona villu paraugu ņemšanas komplikācijas var būt intrauterīna infekcija, asiņošana, spontāni aborti un hematomu veidošanās. Vēlākas komplikācijas ir priekšlaicīgas dzemdības, zems dzimšanas svars (<2500 г), пороки развития плода. Перинатальная смертность достигает 0,2-0,9%.

Kordocentēze. Operācija, kuras mērķis ir iegūt augļa asins paraugus ar nabassaites vēnas punkciju ultraskaņas kontrolē, vienlaikus iespējama ātra augļa kariotipēšana un imunoloģiskie pētījumi. Iepriekš tiek veikta rūpīga ultraskaņas izmeklēšana, lai noteiktu augļa dzīvības pazīmes, placentas lokalizāciju, augļa stāvokli un stāvokļa veidu, amnija šķidruma daudzumu. Tiek noteikta punkcijas vieta un punkcijas adatas ievietošanas trajektorija. Pēc tam, kad vēdera priekšējā siena ir apstrādāta ar antiseptisku šķīdumu, vietējā anestēzijā tiek caurdurta vēdera priekšējā siena ar adatu, kas savienota ar ultraskaņas devēju. Parasti no nabassaites vēnas ar šļirci, kas savienota ar punkcijas adatu, tiek ņemti 2 ml augļa asiņu. Pēc adatas izņemšanas augļa ultraskaņas novērošana tiek veikta vēl 4-5 minūtes, lai izslēgtu iespējamo asiņošanu. Pēc operācijas sieviete paliek slimnīcā vēl 6-12 stundas.Pirms izrakstīšanas tiek atkārtota ultraskaņa un kardiotokogrāfija (pēc 32 nedēļām). Ir iespējams iegūt "tīru" (bez mātes asiņu piejaukuma) daļu no augļa asinīm 95-97%. Radinieks kontrindikācijas kordocentēzei ir oligohidramniji, polihidramniji, slikta augļa atrašanās vieta. Potenciāls komplikācijas(1-2%) -

horionamnionīts, amnija šķidruma plīsums, Rh imunizācija, augļa asiņošana, nabassaites asinsvadu hematoma, intrauterīnās augšanas aizkavēšanās.

AUGĻU ELEKTRO- UN FONOKARDIOGRĀFIJA

Pašlaik viena no diezgan izplatītajām metodēm augļa sirds aktivitātes novērtēšanai ir elektrokardiogrāfija (EKG) un fonokardiogrāfija (PCG). Atšķiriet tiešo un netiešo augļa EKG. Netiešā EKG tiek veikta, ja elektrodi tiek novietoti uz grūtnieces vēdera priekšējās sienas. Šo metodi galvenokārt izmanto pirmsdzemdību periodā. Ar šāda veida reģistrāciju EKG līkne sastāv tikai no ventrikulārā kompleksa, dažreiz tiek reģistrēts P vilnis.Netiešo EKG izmanto pēc 32 grūtniecības nedēļām. EKG tiek reģistrēta, kad elektrods tiek uzlikts tieši uz augļa galvu dzemdību laikā, kad dzemdes kakls ir atvērts par 3 cm vai vairāk. Tiešo EKG raksturo priekškambaru viļņa klātbūtne R, kambaru komplekss QRS un T.

Analizējot pirmsdzemdību EKG, tiek noteikts sirdsdarbības ātrums, ritma raksturs, ventrikulārā kompleksa lielums un ilgums, kā arī tā forma. Parasti augļa sirdsdarbība ir pareiza, pulss svārstās no 120 līdz 160 sitieniem / min. Barba R ir norādīts, ventrikulārā kompleksa ilgums ir 0,03–0,07 s, spriegums svārstās no 9 līdz 65 μV, palielinoties gestācijas vecumam, tiek atzīmēts tā pakāpenisks pieaugums. Tiešā ierakstīšana ļauj novērtēt visus EKG indikatorus. Grūtniecības beigās zaru ilgums R ir 0,06-0,07 s, intervāls P-Q- 0,08-0,12 s, intervāls S-T- 0,04-0,05 s, zobi T- apmēram 0,14 s.

PCG tiek ierakstīts, kad mikrofons ir novietots vietā, kur visvairāk klausās augļa sirdsdarbību. Fonokardiogrammu parasti attēlo divas svārstību grupas, kas atspoguļo I un II sirds skaņas, dažreiz tiek ierakstītas III un IV skaņas. Sirds skaņu ilguma un amplitūdas svārstības grūtniecības trešajā trimestrī ir ļoti mainīgas un ir vidēji: I tonis - 0,09 s (0,06-0,13 s), II - 0,07 s (0,05-0,09 s).

Visinformatīvākā ir vienlaicīga augļa EKG un PCG reģistrācija un to salīdzināšana, kas ļauj veikt

sirds aktivitātes denya fāzes analīze. Tiek aprēķināta asinhronās kontrakcijas fāze, mehāniskā sistole, kopējā sistole un diastole. Asinhronās kontrakcijas fāze tiek noteikta starp viļņa sākumu J un I tonis ar ilgumu 0,02-0,05 s. Mehāniskā sistole ir attālums starp I un II toņa iestāšanos un ilgst 0,15-0,22 s. Kopējā sistolē ietilpst mehāniskā sistole un asinhronās kontrakcijas fāze, un tā ir 0,17-0,26 s. Diastolu aprēķina kā attālumu starp II un I toni ar skaitliskām vērtībām diapazonā no 0,15 līdz 0,25 s. Svarīgi ir arī aprēķināt kopējās sistoles ilguma attiecību pret diastoles ilgumu, kas nekomplicētas grūtniecības beigās ir vidēji 1,23 s.

EKG un PCG izmantošanai ir būtiska nozīme augļa hipoksijas un nabassaites patoloģijas diagnostikā. Sirds ritma vadīšanas pārkāpumu augļa hipoksijas laikā raksturo P viļņa pagarināšanās un izmaiņas, intervāla palielināšanās P-Q, kā arī ventrikulārais komplekss līdz 0,06 s un vairāk. Turklāt intrauterīno augļa hipoksiju raksturo izmaiņas sirds kompleksu struktūrā: segments kļūst plakans vai negatīvs. S-T, parādās zoba šķelšanās R un utt.

Sirds aktivitātes fāzes analīze ļauj arī konstatēt augļa miokarda hipoksiskus bojājumus. Tā kā izmaiņas kontrakcijas fāzēs notiek agrāk nekā citi miokarda traucējumi, īpaša uzmanība jāpievērš mehāniskās sistoles ilgumam. Ar intrauterīnu hipoksiju, pirmkārt, sirds muskuļa vadītspējas un kontraktilitātes pārkāpuma dēļ mehāniskās sistoles ilgums no normālām vērtībām novirzās par vairāk nekā ± 0,02 s.

Ar augļa hemolītisko slimību bieži tiek novērota diastola pagarināšanās, pagarināšanās un mērens ventrikulārā kompleksa samazinājums, kas norāda uz intraventrikulārās vadīšanas pārkāpumu. Tūskas formā tiek konstatēta strauja QRS kompleksa amplitūdas un toņu samazināšanās sakarā ar izteiktām distrofiskām izmaiņām miokardā. Augļa PCG pazīmes smagas slimības gadījumā ietver sirds trokšņu parādīšanos.

Patoloģiskas izmaiņas nabassaites pirmsdzemdību periodā raksturo sistoliskā trokšņa parādīšanās un nevienmērīga sirds skaņu amplitūda. Ar pēctermiņa grūtniecību

ir kompleksa pieaugums QRS, kā arī zoba deformācija un šķelšanās R.

Izmantojot EKG un PCG, ir kļuvis iespējams arī pirmsdzemdību periodā diagnosticēt daudzas iedzimtas sirds aritmijas. Jāatzīmē, ka, ja sinusa tahikardija vai ekstrasistolija tiek konstatēta kā atsevišķa parādība, tad tas parasti nenorāda uz augļa pārkāpumu. Ar nopietniem ritma traucējumiem (pilnīga atrioventrikulāra blokāde) vairāk nekā 50% gadījumu tiek konstatēti iedzimti sirds defekti.

AUGĻA KARIOTIPIZĒŠANAS NEINVAZĪVAS METODES

Pēdējos gados, ņemot vērā komplikāciju klātbūtni invazīvo procedūru laikā, kuru mērķis ir iegūt augļa šūnas turpmākai tiešai ģenētiskai izpētei, pieaug interese par jaunu neinvazīvu pieeju pirmsdzemdību diagnostikai - augļa šūnu izpēti perifērajās asinīs. sieviete stāvoklī. E. Dayton, W. Feldhays 1964. gadā parādīja, ka no normālas grūtniecības sākuma stadijas notiek plazmas, asins šūnu un augļa trofoblastu transplacentāra pārnešana mātes asinsritē. Mieloīdās sērijas šūnas (tā sauktās baltās asinis) un trofoblasti var nogulsnēties mātes hematopoētiskajos orgānos un saglabāties viņas asinsritē ilgu laiku pēc dzemdībām. Eritroīdā dīgļa šūnas (augļa eritroblasti) netiek uzglabātas mātes organismā un tām nevajadzētu būt vesela pieauguša cilvēka asinīs, tāpēc eritroblasti ir optimāls augļa ģenētiskās izpētes objekts neinvazīvā pieejā pirmsdzemdību periodā. diagnoze. Augļa šūnu koncentrācija mātes asins šūnās ir ļoti zema - starp 10 5 -10 8 kodolšūnām mātes asinīs ir viena kodolšūna. Šo mātes organisma stāvokli parasti apzīmē ar terminu "mikrohimērisms", kura klātbūtne grūtniecības laikā rada zināmu mātes toleranci pret augļa attīstību. Zemā augļa šūnu koncentrācija mātes asinīs prasa daudzpakāpju un ļoti jutīgas bagātināšanas, noteikšanas un analīzes metodes, lai tās izmantotu diagnostikas nolūkos. Sakarā ar to, ka somatisko aneuploīdu šūnu fona frekvence

strāva normālā cilvēka ķermenī nepārsniedz 1-2%, lielāka šūnu skaita noteikšana ar patoloģisku kariotipu ļauj diagnosticēt augļa hromosomu aberāciju.

Saistībā ar šīs metodes absolūto drošību mātei un auglim pētnieki izrāda arvien lielāku interesi par to, jo, pierādot tās uzticamību un uzticamību nākotnē, šo pieeju var uzskatīt par potenciālu, veicot pirmsdzemdību ģenētiskos pētījumus. Visbiežāk izmantotās metodes ietver vairāku posmu secīgu ievērošanu. Mātes perifērās asinis iepriekš centrifugē blīvuma gradientā un iegūst mononukleāro šūnu frakciju, kas bagātināta ar augļa eritroblastiem. Turklāt augļa eritroblastu atdalīšana tiek veikta ar trim metodēm: izmantojot pozitīvu caurplūdes fluorescējoši aktivētu šūnu šķirošanu (FAX) ar monoklonālām antivielām CD71 un GPA, negatīvu magnētiski aktivētu šūnu šķirošanu (MAX) ar monoklonālajām antivielām CD45, divpakāpju centrifugēšanu. divos blīvuma gradientos. Augļa šūnas tiek noteiktas ar FISH metodi ar Y-hromosomai specifisku zondi, kā arī ar DNS zondēm noteiktos hromosomu centromēros reģionos. Neskatoties uz to, ka grūtnieču asinīs esošās augļa šūnas var izolēt ar visām metodēm, tās būtiski atšķiras darba intensitātes, izmaksu un reproducējamības ziņā. Tajā pašā laikā daudzi pētnieki ir atzīmējuši būtisku individuālu augļa šūnu koncentrācijas mainīgumu mātes asinīs. Turklāt, mēģinot izmantot augļa limfoīdo sērijas šūnas, tika konstatēta to spēja nogulsnēties mātes asinsrades orgānos, dalīties tajos un ilgstoši saglabāties mātes asinīs (līdz 27 gadiem). ) pēc dzemdībām. Tas ir galvenais diagnostikas kļūdu cēlonis, kuru dēļ augļa limfocītu izpēte ir ierobežota ar paritāti un ir iespējama tikai pirmās grūtniecības laikā sievietēm. Pārliecinoši rezultāti iegūti praktiski tikai pirmsdzemdību neinvazīvai augļa dzimuma noteikšanai ar dzimumu saistītu slimību gadījumos, savukārt diagnostikas efektivitāte, pēc dažādu autoru domām, bija 87,5-100%.