Родиться здоровый ребенок если мать принимает нейролептики. Международный студенческий научный вестник

1

Нейролептические препараты применяют для лечения психических заболеваний. При беременности женщина часто подвергается стрессам, депрессиям, эмоциональной нестабильности, что негативно сказывается на плоде. Поэтому применение нейролептиков в некоторых случаях бывает необходимо. Нейролептические препараты оказывают многофункциональное на организм, например, успокаивающее действие, снижение агрессивности и подавление галлюцинаций. Опасность применения антипсихотических средств состоит в том, что они способны проникать через плаценту и попадать в плод. Это чревато возникновением злокачественным опухолей у новорожденных. Применение психотропных препаратов может вызвать врожденные аномалии у плода. Благодаря клиническим исследованиям было выявлено, что среди антидепрессантов наиболее безопасным является флуоксетин. Перед тем, как начать лечение, женщине необходимо проконсультироваться у невролога и психиатра. Исходя из данных, полученных при обследовании врач решает вопрос о необходимости лечения нейролептическими препаратами.

психотропные препараты

воздействие

нейролептики

беременность

1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. "Клиническая фармакология и фармакотерапия" Издательство: "Универсум Паблишинг" Год издания: 1997

2. Кулаков В.И. Серов В.Н. «Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии» Издательство: Литтерра Год издания: 2006

3. Ушкалова Е.А. Журнал «Фарматека для практикующих врачей» Год издания: 2003 г. Выпуск №4, «Фармакотерапия нервно-психических заболеваний у беременных»

4. Джеральд Розенбаум, Джордж Арана «Фармакотерапия психических расстройств» Издательство: Бином Год издания: 2006 г.

5. Шацберг А.Ф., Коул Д.О., ДеБаттиста Ч. «Руководство по клинической психофармакологии» Год издания: 2013

Нейролептические препараты — оказывают влияние на высшие психические функции мозга. Это одна из важнейших групп современных психотропных препаратов.

К нейротропным средствам относятся антидепрессанты, местнораздражающие средства, местные анестетики, наркозные средства, нейролептики, общетонизирующие средства, психостимуляторы, седативные средства, снотворные средства и средства, влияющие на нервно-мышечную передачу.

В 1967 году разработали первую классификацию психотропных препаратов и назвали их «нейролептиками» (нейролептические средства). Они применяются при лечении психических расстройств, таких как шизофрения, психозы, невротические стрессы. В последние годы в некоторых странах заменяют термин «нейролептики» термином «антипсихотические препараты».

Нейролептические препараты оказывают многофункциональное воздействие на организм. К фармакологическим особенностям этих препаратов относят успокаивающее действие, которое сопровождается торможением реакции на внешнее раздражение, подавлением чувства страха, снижением агрессивности и психомоторного возбуждения. Эти препараты способны к подавлению галлюцинаций, бреда и других невротических синдромов и оказанию лечебного эффекта на больных психическими расстройствами.

Антипсихотические средства способны проникать через плаценту и попадать в плод и в амниотическую жидкость. При исследовании этих препаратов видимых признаков врожденных аномалий не было обнаружено. Однако, учитывая сравнительный недостаток сведений, применять данные препараты при беременности лучше не стоит. При этом существует множество ситуаций, в которых без лечения матери не обойтись, так как в противном случае создается высокий риск для плода. Существуют данные, которые указывают на то, что беременная женщина и плод хорошо переносили лечение традиционными нейролептическими препаратами.

Существует много сведений о проблемах, которые возникают при назначении нейролептических препаратов на поздних сроках беременности. В некоторых статьях указывалось на то, что у матерей, которые лечились антипсихотическими препаратами, рождались дети с признаками злокачественной опухоли. Период полувыведения нейролептиков у плода длится как минимум 7-10 дней, поэтому беременным женщинам рекомендуют отменять применение нейролептических средств за две недели до родов. Это позволяет избежать появления у новорожденного злокачественной опухоли.

Женщины детородного возраста более подвержены нервным психическим заболеваниям. Благодаря исследованиям последних лет получены новые данные о влиянии психотропных препаратов на плод, что позволяет оценить пользу и риск применения антипсихотиков и разработать рекомендации по рациональной лечебной терапии у беременных. Благодаря современным методам диагностики возможно выявление серьезных врожденных аномалий на ранних сроках беременности и своевременное решение вопроса о ее прерывании.

К негативным эффектам психотропных препаратов на плод и новорожденного относят: структурные нарушения (врожденные аномалии), интоксикацию и синдром отмены, внутриутробную смерть, замедление внутриутробного роста, нейроповеденческую тератогенность.

Врожденные аномалии делят на большие и малые. Большие аномалии - это структурные дефекты, которые формируются во время органогенеза. При отсутствии лечения они приводят к тяжелым нарушениям в работе органов, например, к врожденным заболеваниям сердца, расщелинам позвоночника, атрезии кишечника и урогенитальным дефектам. К малым аномалиям относятся незначительные структурные отклонения в строении организма, которые не приводят к отрицательным медицинским или косметическим последствиям. Такими структурными отклонениями являются нарушения морфологии лица (V-образные брови, низко расположенные уши, широкий рот) и гипоплазию дистальных фаланг и ногтей. Нейроповеденческая тератогенность - это нарушения в нервной системе, проявляющиеся в послеродовом периоде и приводящие к нарушению поведения и обучения.

Обычно побочные эффекты психотропных препаратов проявляются в изменении их фармакологического действия во время беременности, что требует изменения дозы препарата. Часть из них может накапливаться в организме плода, оказывая отрицательное воздействие в течение долгого времени в постнатальном периоде. Особенностью психотропных средств является то, что они могут вызвать синдром отмены у плода.

А сейчас рассмотрим действие антидепрессантов при беременности. Очень часто беременные женщины подвергаются нервно-психическим расстройствам, таким как депрессия. Их влияние на ребенка в утробе матери изучено недостаточно хорошо. Но выявлено, что после рождения у ребенка наблюдается нарушение когнитивных функций, также он становится эмоционально неустойчивым. Такие последствия выражаются не только в раннем детстве, но и в подростковом возрасте, что приводит к психическим нарушениям и проблемам с обучением. Мальчики более подвержены таким нарушениям, чем девочки.

При прекращении приема антидепрессантов во время беременности очень часто возникают рецидивы заболевания. Во многих случаях они имеют острое начало и продолжительный характер. В этот период беременная женщина подвержена суицидальным мыслям, угрожающим ее жизни, а также жизни ребенка. Поэтому при отмене таких препаратов стоит обдумать возможный риск рецидива заболевания и риск отрицательного воздействия на плод.

Современные антидепрессанты зарекомендовали себя довольно безопасными средствами при беременности. В настоящее время беременным женщинам чаще назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Среди них лучше всего изучен флуоксетин.

Ученые проводили клинические исследования флуоксетина. В одном из них выявлено увеличение возникновения малых аномалий у новорожденных, матери которых принимали этот препарат в I или III триместре беременности. Также отмечалось, что у матерей, принимающих флуоксетин в III триместре беременности, участились случаи преждевременных родов и затруднение дыхания, пугливость, цианозы, понижение веса у новорожденных. Причиной снижения веса новорожденных является гипоксемия плода.

В истории медицины известен только один случай синдрома отмены у плода, мать которого принимала флуоксетин в конце беременности.

В наблюдениях за детьми, которые подверглись действию флуоксетина в первом триместре беременности, не было выявлено задержки развития по сравнению с детьми, матери которых принимали другие антидепрессанты во время беременности.

Таким образом, среди антидепрессантов наиболее безопасным для применения во время беременности является флуоксетин, так как не вызывает седативного, гипотензивного и кардиотоксического эффектов.

В заключении хотелось бы сказать, что благодаря данным известным на сегодняшний день, можно составить рекомендации по назначению нейролептических средств в период беременности:

1. Исходя из сведений, полученных при обследовании пациентки должен решаться вопрос о продолжении приема лекарств. Последствия отмены нейролептических препаратов можно предсказать, зная диагноз, тяжесть предыдущих заболеваний.

2. В случаях, когда невозможно обойтись без лечения нейролептиками, следует выбрать препараты, наиболее подходящие состоянию пациентки.

3. Лекарственный препарат стоит назначать в минимальной дозе, позволяющей контролировать заболевание. Дозу препарата можно изменять по ходу беременности, основываясь на клинической картине.

4. Прежде, чем начать лечение, беременной женщине необходимо проконсультироваться с неврологом или психиатром.

5. Пациентка должна быть проинформирована о пользе, риске и непредсказуемости лечения нейролептическими препаратами и дать согласие в письменной форме.

Библиографическая ссылка

Багманова А.Р., Артамонова М.О. ДЕЙСТВИЕ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА ОРГАНИЗМ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ И ПЛОДА // Международный студенческий научный вестник. – 2014. – № 4.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=11926 (дата обращения: 25.11.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Беременности. Ряд ле­карственных средств обладают эмбриотоксическим и тератоген­ным действием, результатом которого могут быть выкидыши, недоношенность, переношенность, пороки развития, а иногда и смерть плода и новорожденного. Последствия приема лекарствен­ных средств зависят не только от вида препарата, дозы и длитель­ности терапии, но и от срока беременности.

Выделяют три критических периода эмбрионогенеза, когда наиболее опасно воздействие неблагоприятных факторов. Первый критический период эмбрионогенеза приходится на нача­ло 2-ой недели беременности, когда происходит дифференциация клеток, снижается их регенеративная способность и повышается чувствительность к лекарственным веществам. После импланта­ции начинается период органогенеза, который продолжается до 3-4-го месяца внутриутробной жизни. В этот период наиболее чувствительным к действию лекарственных средств является 3-8-я неделя (второй критический период эмбрионогенеза). Третий критический период эмбрионогенеза приходится на 18-22-ю неде­лю. В этот период происходят наиболее значительные изменения биоэлектрической активности мозга, гемопоэза, продукции гормонов.

Большинство психотропных препаратов (нейролептики , анти­депрессанты, транквилизаторы) являются биологически высокоактивными веществами и могут оказывать нежелательное воздей­ствие на плод в период беременности матери. Кроме того, психотропные средства и их активные метаболиты легко проникают в молоко кормящей матери и воздействуют на новорожденного, вызывая седацию, угнетение деятельности ЦНС, дыхания, крово­обращения.

Установлено, что нейролептики (представители фенотиазинового ряда и бутирофеноны) при длительном применении могут вызывать формирование пороков развития плода . В связи с этим допускается лишь их однократное применение в качестве противорвотных средств при тяжелых ток ­сикозах беременности.

Бензодиазепины способны проникать через плаценту и накап­ливаться в тканях плода. Токсическое действие бензодиазепинов на ЦНС вызвано их медленным метаболизмом в организме плода. Имеются сообщения, что постоянный прием бензодиазепинов (диазепама, нитразепама, хлордиазепоксида и др.) может вызы­вать врожденные аномалии и пороки развития (например, «заячья губа » и расщепление неба), хотя полностью такая возможность не доказана . Длительный прием бензодиазепинов в течение последних 3 меся­цев беременности может приводить к развитию «синдрома отме­ны» у плода. Обычно допускается лишь однократное назначение бензодиазепинов при тяжелых токсикозах беременности, экламп­сии или при обезболивании родов. Бензодиазепины проникают в молочные железы и молоко матери и могут оказывать нежелатель­ное влияние на новорожденного, приводя к расстройству систем дыхания и кровообращения .

При беременности и лактации не рекомендуется проводить ле­чение антидепрессантами, включая и новый класс антидепрес­сантов с преимущественным угнетением обратного захвата серо­тонина (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам). Имеются сообщения о том, что трициклические антидепрессанты могут вызывать аномалии развития у новорож­денных . Особенно нежелателен прием трициклических антидепрессантов в первые 3 мес беремен­ности. Следует избегать в период беременности назначение инги­биторов МАО из-за существующей опасности гипертензивных ре­акций, ведущих к тяжелым сосудистым поражениям у матери и у плода. В опытах на животных показан тератогенный эффект ин ­гибиторов МАО.

Противопоказаны в период беременности препараты солей лития. Их прием может приводить к дефектам развития плода. Термин «литиевые дети » подразумевает наличие таких пороков, 24 как неправильное развитие трехстворчатого клапана или анома­лию Эбштейна. На фоне приема лития отмечается тенденция к укорочению сроков беременности, снижение массы и увеличение смертности новорожденных . Карбамазепин (финлепсин) не рекомендуется назначать в первые 3 мес беременности. Назначение других психотропных средств в период беременности остается спорным и является предметом пристального изучения.

Согласно американской классификации все лекарственные средства по степени тератогенности делятся на категории А, В, С, D,X.

К категории А относятся препараты , у которых тератогенное действие не было выявлено ни в клинике, ни в эксперименте. Од­нако полностью исключить риск тератогенного действия не пред­ставляется возможным. Среди психотропных препаратов таких нет.

К категории В относятся препараты, у которых отсутствует тератогенность в эксперименте, однако клинических данных нет. К этой группе препаратов относятся серотонинергические анти­депрессанты (флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, пароксетин, сертралин, тразадон), транквилизатор буспирон, нейролеп­тики — рисперидон, клозапин (цит. по Д.Э. Выборных, 1996).

К категории С относятся препараты, которые при исследовании на животных оказывали неблагоприятное воздействие на плод, но адекватного клинического контроля не проводилось. Из психо­тропных средств к препаратам этой группы относится большинство нейролептиков, особенно производные фенотиазина, галоперидол, а также карбамазепин, транквилизаторы (клоназепам, лоразепам, оксазепам) и антидепрессант - кломипрамин.

К категории D относятся препараты, оказывающие тератоген­ное действие, но необходимость их применения превышает потенциальный риск поражения плода. Эти препараты назначаются только по жизненным показаниям и женщина должна быть информирована о возможных последствиях неблагоприятного дей­ствия на плод. Из психотропных средств к препаратам этой груп­пы относятся транквилизаторы (хлордиазепоксид, альпразолам, диазепам) препараты солей лития, антидепрессанты необратимые ингибиторы МАО.

К категории X относятся препараты с доказанной тератогенностью в эксперименте и клинике. Их применение абсолютно противопоказано при беременности. В отношении психотропных средств подобных данных нет.

С учетом вышеизложенного, прием психотропных средств в период беременности и лактации должен быть строго ограничен.

Психотропные средства должны назначаться лишь тогда, ког­да потребность их применения превышает потенциальный риск неблагоприятного воздействия на плод. В любом случае следует избегать приема психотропных средств в критические периоды беременности, когда происходит закладка органов будущего ребен­ка (4-10-я неделя беременности). Если ситуация такова, что при­ем психотропных средств необходим, их следует назначать на короткий период, в более низких дозах, с временной их отменой за 5-10 дней до родов .

Здравствуйте, Юлия.

Беременность практических всегда является противопоказанием к приему нейролептиков. В частности, прием "Лимипранила" при планировании беременности, вынашивании ребенка, а также в период грудного вскармливания категорически противопоказан. Это указано в инструкции к препарату, а основано утверждение на отсутствии точных исследований в этой области. Проще говоря, на сегодняшний день не доказаны ни польза, ни вред приема "Лимипранила" при беременности, поэтому беременность является противопоказанием к приему препарата. Исключение составляют те случаи, когда риск от отказа препарата намного больше, чем риск от его приема при вынашивании ребенка.

Прием нейролептиков во время вынашивания ребенка

Любые нейролептики довольно быстро проникают в ткани плода и амниотическую жидкость. Каналом проникновения в данном случае является плацента, по которой психотропные препараты беспрепятственно проникают в организм ребенка. Исследования показывают, что, как правило, прием нейролептиков не дает сложных пороков развития плода. Однако несмотря на отсутствие четко прослеживаемой систематизации единичные случаи аномалий все же описываются.

Нейролептики "старого" поколения также не дают высоких показателей функциональных нарушений у новорожденных. Единичные случаи подразумевают синдром отмены у новорожденных, желтуху, дыхательную недостаточность. Не выявлено ни одного случая интеллектуальных нарушений у детей, которые подвергались воздействию нейролептиков в пренатальный период. Хотя не скрывают и случаев летального исхода среди новорожденных, чьи матери осуществляли прием того или иного антипсихотического препарата в период беременности или грудного вскармливания.

В официальной медицине антипсихотические препараты не ассоциируются с уродствами плода или пороками развития, поэтому многие из них разрешены для приема в период беременности. Возможно, вам необходимо поговорить со своим лечащим врачом на тему смены препарата, ведь в отношении "Лимипранила" таких исследований вообще не проводили. Также не стоит забывать о дозах принимаемых препаратов, т.к. именно этот показатель во многом определяет развитие осложнений и патологий у детей в постнатальном периоде.

На сегодняшний день к наиболее безопасным антипсихотическим препаратам, прием которых никоим образом не сказался на развитии новорожденных, относят оланзапин, клозапин, кветиапин, рисперидон, сульпирид, трифторперазин, перфеназин, клозапин.

В период принятия решений о назначении или замены того или иного препарата для беременных женщин с шизофреническими расстройствами врач должен особое внимание уделить вопросу дозировки, т.к. существует высокий риск обострения рецидива заболевания. В отношении грудного вскармливания вопрос становится еще более остро, т.к. при приеме антипсихотических препаратов появляется угроза для нормального развития ребенка, а также риск отравления. От приема некоторых препаратов наблюдаются такие побочные симптомы, как сонливость. Однако некоторые препараты не только не оказывают негативного воздействия, но и даже усиливают лактацию.

В заключение

Если вы планируете беременность на фоне приема нейролептиков, то не стоит отдавать предпочтение препаратам с высокой антипсихотической активностью. В отношении некоторых нейролептиков исследования либо не проводились вообще, либо рекомендации по приему в период беременности и грудного вскармливания не сформулированы. Отдельные группы нейролептиков могут вызывать у новорожденных ярко выраженные токсичные эффекты или синдром отмены, который может приводить к тяжелым страданиям у детей и рецидиву заболевания у матери.

С уважением, Наталья.

Нейролептики легко проникают через плаценту и быстро обнаруживаются в тканях плода и амниотической жидкости. Однако, как правило, препараты данной группы не вызывают значительных пороков развития у детей, рожденных от матерей, принимавших их во время беременности . Сообщения о врожденных аномалиях при их использовании немногочисленны и не поддаются четкой систематизации. Это тем более важно, что ряд препаратов этой группы (этаперазин, галоперидол) иногда назначаются акушерами в небольших дозах на ранних сроках беременности в качестве противорвотного средства.

Описания функциональных нарушений при использовании беременными «старых» нейролептиков также немногочисленны: выявлены единичные случаи синдрома отмены у новорожденных, матери которых длительное время получали нейролептическую терапию, а также дыхательная недостаточность при использовании в поздние сроки беременности высоких доз хлорпромазина. Каких-либо интеллектуальных нарушений у дошкольников, подвергшихся пренатальному воздействию нейролептиков, не обнаружено .

Сообщения об использовании во время беременности атипичных нейролептиков немногочисленны. Указывается, в частности, на возможное увеличение риска самопроизвольных выкидышей и мертворождения .

Таким образом, очевидно, что применение психотропных средств в период беременности должно быть ограничено, а женщины детородного возраста, получающие психотропные препараты, должны избегать беременности. В случае же возникновения настоятельной необходимости применения этих препаратов потенциальный тератогенный риск должен быть сопоставлен с тяжестью психического расстройства. При этом, поскольку влияние новых препаратов (нейролептиков, антидепрессантов) на плод в настоящее время в достаточной степени не изучено, предпочтительно назначать «старые», более предсказуемые в отношении тератогенного действия лекарственные средства .

Учитывая приведенные выше сведения, предлагается ряд рекомендаций по использованию психотропных средств в период беременности :

• · следует избегать применения психотропных средств в первый триместр беременности;
• · при развитии у беременной женщины психических нарушений психотического уровня показана госпитализация для решения вопроса о назначении терапии;
• · рекомендуется получить согласие на лечение не только от больной, но и от ее мужа;
• · при настоятельной необходимости психотропного лечения «старым», хорошо изученным препаратам должно отдаваться предпочтение, поскольку тератогенный риск новых еще не изучен;
• · целесообразно применение минимально эффективных доз препаратов; при этом не должна ставиться цель любой ценой полностью купировать симптоматику, так как для этого могут потребоваться высокие дозы лекарств, увеличивающие риск осложнений для плода;
• · нежелательно использовать комбинации психотропных средств;
• · снижение и отмена препаратов должны проводиться как можно быстрее, за исключением случаев медикаментозных ремиссий, когда отмена лечения может привести к обострению заболевания;
• · необходимо осуществлять тщательный клинический и инструментальный контроль за плодом, особенно в ранние сроки, для своевременного выявления патологии;
• · на протяжении всей беременности должно осуществляться тесное взаимодействие между психиатрами и врачами-акушерами;
• · пациентки нуждаются в наблюдении и в послеродовой период, поскольку в это время возрастает риск возникновения (обострения) психических расстройств;
• · важным звеном в работе с беременными, особенно страдающими психическими расстройствами, является создание благоприятной психотерапевтической среды и подготовка к родам.

психический шизофрения депрессия беременность

журнал «Земский Врач» № 2-2011

Безопасность применения пеихотропных ередетв при беременности

О.Л. Романова, Н.В. Стуров РУДН

117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Психические расстройства у беременных женщин встречаются довольно часто. Ключевой проблемой при использовании психотропных средств в этом случае является риск развития врождённой патологии у плода. В статье приводятся сведения об опыте использования психотропных средств разных групп при беременности.

Ключевые слова: безопасность лекарств, беременность, психические расстройства, психотропные средства.

Лечение психических заболеваний у беременных является довольно распространённой и актуальной проблемой. В случае их появления или обострения требуется фармакологическая коррекция во избежание возможных осложнений. Доказано, что отсутствие терапии в таком случае неблагоприятно сказывается на исходах беременности .

Нелечёная депрессия у беременных является предпосылкой к развитию послеродовой депрессии у матери . У детей, рождённых от таких женщин, чаще наблюдается асоциальное поведение в подростковом возрасте.

При резкой отмене препаратов у беременных пациенток с биполярными расстройствами высок риск обострений заболевания; в таком случае также велика вероятность неблагоприятных исходов беременности (преждевременные роды, сниженный вес новорождённых, задержка внутриутробного развития) . Тем не менее почти в 70 % случаев пациенткам отменяют психотропные препараты из-за опасения их неблагоприятного влияния на ребёнка.

Очевидно, существует необходимость оценки безопасности у беременных наиболее часто применяемых препаратов для коррекции психических нарушений (антидепрессантов, нормотимиков, атипичных нейролептиков). За последние годы по данной проблеме в доступных источниках появилось довольно много информации, зачастую довольно противоречивой .

Антидепрессанты

Для коррекции поведения у беременных наиболее часто применяются антидепрессанты.

Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата

Влияние препаратов этой группы на исходы беременности изучено наиболее полно.

Возможные тератогенные эффекты. До 2005 г. ингибиторы обратного нейронального захвата широко применялись у беременных. У детей, чьи матери принимали препараты этой группы во время беременности, появление врождённых аномалий наблюдалось не чаще по сравнению с детьми, не подвергавшимися внутриутробному воздействию препаратами этой группы.

В 2005 г. из-за появления сообщений о врождённых аномалиях при приёме пароксетина во время беременности его категория безопасности по классификации FDA была изменена с С на D (см. таблицу). Предположительно, применение этого препарата во время беременности ассоциировано с появлением у детей аномалий сердечно-сосудистой системы. Двумя годами позже были опубликованы результаты ретроспективного анализа обширной базы данных в США, также подтвердившие данную связь. Похожие результаты были получены при анализе Swedish Health Register. Тем не менее существуют и результаты исследований, показывающих отсутствие у па-роксетина значимых тератогенных эффектов.

Доказано, что приём во время беременности других препаратов из группы ингибиторов обратного нейронального захвата, таких как флуоксетин (категория С по FDA), сертралин (категория С по FDA), циталопрам (категория С по FDA), ассоциирован с риском появления аномалий сердечно-сосудистой системы. Данные по эсцитопраму неоднозначны.

БЕЗОПАСНОСТЬ AC

Анализ результатов обширного проспективного контролируемого исследования, оценивающего влияние приёма венлафаксина на ранних сроках беременности на появление врождённых аномалий, подтверждает риск появления тератогенных эффектов при приёме данного препарата.

Противоположные результаты были получены при изучении применения венфлаксина совместно с другими серотонинергическими антидепрессантами.

Данных о безопасности применения дулоксетина на ранних сроках беременности на сегодняшний день не существует.

При применении матерями ингибиторов обратного нейронального захвата на поздних сроках беременности у новорождённых наблюдался широкий спектр врождённых аномалий (нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, желудочнокишечной систем, метаболические нарушения). Кроме того, у таких детей возможно развитие синдрома отмены (Prenatal Antidepressant Exposure Syndrome) .

Трициклические антидепрессанты

Данных исследований, изучающих применение трициклических антидепрессантов у беременных, нет.

Возможные тератогенные эффекты. Обзор литературы по применению трициклических антидепрессантов на ранних сроках беременности показывает возможную связь между приёмом кломипра-мина и появлением у детей аномалий сердечно-сосудистой системы, в то время как относительно других трициклических антидепрессантов невозможно сделать однозначных выводов.

При приёме трициклических антидепрессантов на поздних сроках беременности возможно разви-

тие синдрома отмены (Prenatal Antidepressant Exposure Syndrome) у ребёнка .

Другие антидепрессанты

Данные о применении других антидепрессантов (бупропиона, миртазепина, нефазодона, ребоксетина и традозона) при беременности скудны, возможно, из-за более редкого применения этих препаратов в психиатрической практике. На сегодняшний день нет сведений о том, что при использовании этих препаратов во время беременности повышается риск врождённых аномалий. Тем не менее возможна связь между применением миртазапина (категория С по FDA) и ребоксетина на поздних сроках беременности и появлением перинатальных осложнений.

Классические нормотимики

Безопасность классических нормотимиков изучалась в нескольких исследованиях.

Соли лития

Соли лития являются первым классом препаратов, для которого было доказано нормотимическое действие.

Возможные тератогенные эффекты. При пересмотре доступной информации о применении солей лития у беременных было показано, что при применении на раннем сроке беременности эти препараты не обладают значительными тератогенными эффектами. Подобные выводы были сделаны на основании следующих данных:

В сообщениях, включающих информацию о 24 детях, описывается лишь один случай аномалии Эбштейна;

Ретроспективных исследованиях (n = 500) было показано 8 случаев появления аномалий сердечно-сосудистой системы;

A В контролируемых исследованиях у женщин не выявлено риска для плода в I триместре (и нет доказательств риска в других триместрах). Возможность повреждающего действия на плод представляется маловероятной

B Изучение репродукции на животных не выявило риска для плода, а контролируемые исследования у беременных женщин не проводились или нежелательные эффекты (помимо снижения фертильности) были показаны в экспериментах на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в I триместре беременности (и нет доказательств риска в других триместрах)

С Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза ЛС для беременной может оправдать его использование. Или исследования на животных и адекватные хорошие контролируемые исследования у беременных женщин не проводились

D Имеются доказательства риска для плода человека, однако польза применения у беременных женщин может превышать риск (например, если ЛС необходимо в угрожающей жизни ситуации или для лечения тяжёлого заболевания, при котором более безопасные препараты не могут быть использованы или неэффективны)

X Исследования на животных или на людях выявили нарушения развития плода, и/или имеются доказательства риска для плода, основанные на опыте применения ЛС у людей. Риск применения у беременных женщин превышает любую возможную пользу. Противопоказаны беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть

журнал «Земский Врач» № 2-2011 35

журнал «Земский Врач» № 2-2011

Исследованиях по типу «случай-контроль» только один из 266 детей с врождёнными аномалиями подвергался внутриутробному воздействию солей лития.

Основной проблемой при необходимости применения солей лития во время беременности является необходимость частого контроля концентрации препарата в сыворотке крови матери и постоянной коррекции дозы препарата, так как при появлении, например, тошноты и рвоты беременных возможна дегидратация и, как результат, быстрый рост концентрации соответствующего препарата в сыворотке крови .

В исследовании Newport et al. было показано, что при применении солей лития на поздних сроках беременности нельзя исключить повышенный риск таких осложнений, как более низкие баллы по шкале Апгар, поражения ЦНС, нейромышечные побочные эффекты. Кроме того, риск появления подобных осложнений напрямую зависит от концентрации препарата в сыворотке крови матери. Другие осложнения у детей, матери которых принимали соли лития на поздних сроках беременности, включают преждевременные роды, макросомию, несахарный диабет, нарушение функции сердца и почек, нарушение функции щитовидной железы.

С учётом появления возможных побочных реакций для солей лития категория по классификации FDA - D.

Противоэпилептические препараты

Возможные тератогенные эффекты. Тератогенные эффекты вальпроевой кислоты подтверждены в многочисленных исследованиях (категория D по FDA). Доля врождённых аномалий при приёме валь-проевой кислоты во время беременности возрастает в 2-3 раза по сравнению с карбамазепином и ла-мотриджином. В недавнем контролируемом исследовании было показано, что при монотерапии валь-проевой кислотой риск появления врождённых аномалий возрастает на 11,3 %.

Риск появления врождённых аномалий при приёме вальпроатов дозозависим, в частности при её приёме в дозе выше 800-1000 мг/сут риск врождённых аномалий возрастает в два раза .

Ещё более опасным является приём вальпроевой кислоты в комбинации с другими препаратами (предположительно, наиболее неблагоприятной является комбинация вальпроевой кислоты с ламотриджи-ном). Однако данное предположение является спорным. В Австралийском регистре по применению про-тивоэпилептических препаратов при беременности (Australian Register of Antiepileptic Drugs in Preg-

nancy) показано, что при применении данной комбинации препаратов риск появления врождённых аномалий (7,26 %) ниже, чем при монотерапии вальпроевой кислотой (17,9 %) независимо от её дозы.

С другой стороны, на протяжении многих лет кар-бамазепин считался высокотератогенным, но в недавних исследованиях было показано, что его профиль безопасности схож с таковым для ламотрид-жина (относительно безопасен для беременных, но при его применении возрастает риск появления таких патологий, как расщелины нёба - «волчья пасть» и губ - «заячья губа»).

Последние исследования подтвердили, что элиминация ламотриджина и активного метаболита карбамазепина при беременности возрастает, и это необходимо учитывать при подборе доз данных препаратов для беременных .

В исследованиях было показано, что при приёме противоэпилептических препаратов на поздних сроках беременности повышается риск преждевременных родов, вес новорождённых достоверно ниже, а окружность головы новорождённых в среднем ниже на 2,5 %.

Атипичные нейролептики

Возможные тератогенные эффекты. В исследованиях было показано, что приём препаратов этой группы во время беременности увеличивает риск появления врождённых аномалий.

Reis and Kallen в своих работах показали, что при приёме во время беременности нейролептиков (типичных или атипичных) наблюдается небольшое увеличение доли врождённых аномалий. Результаты других проспективных и ретроспективных исследований подтверждают, что приём атипичных нейролептиков не ассоциирован с появлением серьёзных врождённых аномалий.

Единственным атипичным нейролептиком, для которого проведено исследование тератогенного действия, является рисперидон (n = 700). Результаты этого исследования не показали повышенного риска появления врождённых аномалий. Тем не менее категория по классификации FDA для этого препарата - С.

В недавних исследованиях также было показано, что при приёме оланзапина во время беременности вес новорождённых был достоверно выше по сравнению с детьми, матери которых принимали во время беременности другие нейролептики. В целом, риск рождения детей со сниженным весом при приёме нейролептиков достоверно выше.

Заключение

С одной стороны, очевидно, что ни один из рассмотренных выше препаратов не является идеально безопасным при беременности, с другой стороны, нельзя оставлять женщин с расстройствами психики без лечения в период беременности.

БЕЗОПАСНОСТЬ AC

В каждом случае терапия должна подбираться индивидуально, с учётом критериев «эффективность -безопасность» не только для ребёнка, но и для матери.

Нельзя назначать беременным женщинам паро-ксетин из-за наличия риска тератогенных эффектов. При назначении антидепрессантов, даже нового поколения, необходимо учитывать возможность развития у новорождённых синдрома отмены (Prenatal Antidepressant Exposure Syndrome); риск его развития зависит в большей степени от длительности приёма препарата, чем от срока беременности.

Также следует учитывать, что при применении флуоксетина сравнительно часто появляются такие симптомы, как тошнота и рвота, при применении комбинации циталопрама и пароксетина возможно увеличение массы тела плода. Относительно часто изменение массы тела вызывает и применение мир-тазапина.

Таким образом, ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина - флуоксетин, сертралин, эсциталопрам - являются препаратами выбора у беременных; при наличии противопоказаний к применению этих препаратов возможно назначение буп-ропиона. Этот препарат имеет относительно благоприятный профиль безопасности (сухость во рту, бессонница, гипергидроз). Результаты недавнего исследования позволяют предположить связь между приёмом этого препарата во время беременности и появлением гиперактивности у детей, однако эти данные нуждаются в дальнейшем подтверждении.

Кроме вышеуказанных побочных эффектов, существуют свидетельства, подтверждающие возможную связь применения антидепрессантов на поздних сроках беременности и развития у младенцев персистирующей лёгочной гипертензии.

При необходимости назначения классических нор-мотимиков следует отдавать предпочтение ламот-риджину (наиболее благоприятный профиль безопасности); у беременных женщин с биполярными расстройствами I типа препаратами выбора являются соли лития. При назначении препаратов лития необходимо учитывать, что их приём ассоциирован с увеличением веса.

Не следует назначать беременным женщинам вальпроевую кислоту или карбамазепин из-за их неблагоприятного профиля безопасности. В случае наступления беременности во время приёма этих препаратов возможность её пролонгирования рассматривается с учётом результатов дополнительных обследований .

Из атипичных нейролептиков наиболее изученными являются оланзапин, кветиапин и рисперидон. При приёме этих препаратов возможно увеличение веса тела матери, усиление аппетита и даже разви-

тие гестационного диабета, поэтому их приёма во время беременности следует избегать.

При необходимости терапии нейролептиками во время беременности предпочтение следует отдавать типичным нейролептикам ввиду их более благоприятного профиля безопасности . На фоне нейролептиков, как типичных, так и атипичных, назначенных в поздние сроки беременности, возможно развитие у новорождённых экстрапирамидных расстройств (могут манифестировать в возрасте до года), угнетение дыхания, транзиторная задержка психического развития.

Литература.

1. Gentile S. Drug Treatment for Mood Disorders in Pregnancy // Curr Opin Psychiatry. 2011. Vol. 24. № 1. P. 34-40.

2. Stowe Z.N., Nemeroff C.B. Women at Risk for Postpartum Depression // Amer-ic. Journal Obst. Gynec. 1995. № 173. P. 639-645.

3. Somerset W., Newport D.J., Ragan K. et al. Mood disorders in women. In: Keyes C., Goodman S.H. et al. Women and Depression: A Handbook for the Social, Behavioral, and Biomedical Sciences. 2006. P. 62-88.

4. Newport D.J., Wilcox M.M., Stowe Z.N. Antidepressants during pregnancy and lactation: defining exposure and treatment issues // Seminars in Perinatology 2001. № 3. P. 177-190.

5. Loughhead A., Stowe Z.N., Newport D.J. et al. Placental Passage of Tricyclic Antidepressants // Biol. Psych. 2006. № 3. P. 287-90.

6. Devane C.L., Stowe Z.N., Donovan J.L. et al. Therapeutic drug monitoring of psychoactive drugs during pregnancy in the genomic era: challenges & opportunities // J of Psychopharm. 2006. Vol. 4. № 20. P 54-61.

7. Llewellyn A., Stowe Z.N., Nemeroff C.B. The Use of Lithium and Management of Women with Bipolar Disorder During Pregnancy and Lactation // Journal Clin. Psych. 1998. № 59. P. 57-64.

8. Owens M.J., Nemeroff C.B. Pharmacology of Valproate // Psychopharmacol. Bull. 2004. № 37. P. 17-24.

9. Pennell P.B., Newport D.J., Stowe Z.N. et al. The Impact of Pregnancy and Childbirth on the Metabolism of Lamotrigine // Neurology. 2004. Vol. 62. № 2. P. 292-295.

10. Stowe Z.N., Newport D.J. Guidelines for the treatment of schizophrenia during pregnancy and the postpartum period. In: IPAP Schizophrenia Algorithm Project. International Psychopharmacology Algorithm Project. 2004. P 1-3.

Safety of psychoactive drugs in pregnancy

O.L. Romanova, N.V. Sturov

Peoples" Friendship University of Russia, Moscow

MikLukho-MakLaya st. 6, Moscow, 117198

Mental disorders are rather common among pregnant women. The key problem in case of psychoactive drugs usage is the risk of congenital abnormalities development. The article provides the information on the experience of psychoactive drugs usage among pregnant women.

Keywords: drug safety, mental disorders, pregnancy, psychoactive drugs.

журнал «Земский Врач» № 2-2G11 37