Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами - FDA (Food and Drug Administration):
А - в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
B - изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
C - изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.

Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.

Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно - показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.

Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100мг 4 р/сут - 7 дней (только II триместр).

В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% !!!

Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)

В таблице 5 представлены основные нежелательные явления при назначении ряда препаратов во время беременности.

Таблица 5. Риск применения лекарственных средств при беременности

При выявлении атипичных возбудителей (уреа-микоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто рецидивирующим циститом, показано применение макролидов (джозамицина, азитромицина в стандартных дозировках) во триместре беременности.

Больным острым пиелонефритом показана экстренная госпитализация. В комплекс лабораторно-диагностических методов необходимо включить: общий анализ мочи, крови, бактериологическое исследование мочи; УЗИ почек, мочевого пузыря. Проводить мониторинг жизненно важных функций. Краеугольным камнем лечения больных гестационным пиелонефритом является решение вопроса о необходимости дренирования мочевых путей и выборе метода дренирования.

Показанием к дренированию мочевых путей во время беременности является наличие у больной острого пиелонефрита на фоне нарушенной уродинамики.

Выбор метода дренирования мочевых путей во время беременности зависит от: причин нарушения уродинамики (МКБ, снижение тонуса мочевых путей, сдавление маткой, рефлюкс); сроков беременности; стадии пиелонефрита (серозный, гнойный).

В таблице 6 мы приводим методы дренирования мочевых путей в зависимости от стадии пиелонефрита.

Таблица 6. Методы дренирования мочевых путей во время беременности при остром пиелонефрите (5)

Антибактериальная терапия проводится только парентерально с последующим контролем эффективности лечения через 48-72 часа. Впоследствии коррекция антибактериальной терапии осуществляется по результатам бактериологического исследования. Длительность терапии серозной стадии воспаления - 14 дней: 5 дней - парентерально, далее -переход на пероральный режим. К препаратам, разрешенным к применению у беременных для лечения острого пиелонефрита, относятся:

Подобное исследование применения антимикробных препаратов проведено по поводу лечения больных острым пиелонефритом во время беременности и выявлено, что частота неправильных назначений антибактериальных препаратов составила 78%. Данные представлены в таблице 7.

Таблица 7. Антибактериальная терапия пиелонефрита у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)

В России выявлен высокий уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину и ко-тримоксазолу, в связи с чем применять эти препараты не целесообразно. Данные по уровню резистентности кишечной палочки в России представлены в таблице 8.

Таблица 8. Резистентность E.coli, выделенной у пациентов с амбулаторными ИМП в России, к пероральным антибиотикам, % Рафальский В.В., 2005

Таблица 9. Градационная система для оценки рекомендаций в клинических руководствах, предложенная Американским обществом инфекционных болезней и службой здравоохранения США

В настоящее время инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст-инфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Решению проблемы антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии могут способствовать: создание государственных стандартов и строгое их соблюдение; создание экспертного совета по пересмотру стандартов; осознание врачами принципов доказательной медицины (1).

Для беременных анализ мочи – один из основных диагностических методов. Он проводится практически перед каждым визитом к гинекологу. Это связано с тем, что изменения состава мочи свидетельствуют не только о нарушениях в мочевыделительной системе, но и о состоянии всего организма. Бактерии в моче при беременности могут быть как признаком серьезного заболевания, так и следствием неправильно проведенной процедуры сбора материала.

Поэтому при их обнаружении врач всегда проводит уточняющую беседу, назначает пересдачу анализа. Иногда необходимы и дополнительные диагностические процедуры.

Беременность сопровождается постоянными изменениями в организме женщины. Плод растет и это приводит не только к увеличению живота, но и к сдавливанию расположенных рядом органов. Зажатыми оказываются, в том числе, и почки.

При нормальной работе этих парных органов образующаяся моча постоянно фильтруется и выходит в мочевой пузырь. При пережимании почек она начинает застаиваться. В этих условиях быстро размножаются бактерии. Их распространение приводит к воспалению тканей органов, чаще всего, слизистых оболочек.

Анализ мочи позволяет выявить заболевание еще до того, как оно разовьется и проявит себя симптомами. Ранняя диагностика помогает избежать многих негативных последствий инфекционного заболевания, предупредить развитие гестоза.

Причины возникновения бактерий в моче при беременности

Причины размножения бактерий в моче у беременных могут быть различными. Распространению микроорганизмов способствуют изменения, происходящие в теле женщины: матка растет, начинает давить на почки, в результате чего нарушается их работа. Задержка оттока мочи способствует размножению в ней бактерий.

Бактериурия бывает истинной и ложной. В первом случае микроорганизмы размножаются и живут в моче, во втором они поступают из других очагов инфекции по кровяному руслу. Это состояние может быть признаком половой инфекции, сахарного диабета, кариеса, хронического воспалительного процесса в организме (обычно в сочетании со сниженным иммунитетом).

Чаще всего бактерии в моче при беременности свидетельствуют о заболевании мочевыделительной системы. В зависимости от сопутствующих симптомов определяется:

• цистит – воспаление внутреннего слоя мочевого пузыря с присоединением инфекционного компонента (чаще всего – кишечной палочки);
• пиелонефрит – воспалительный процесс в почечных лоханках, вызванный кишечной палочкой, золотистым стафилококком, грибком или другими возбудителями;
• уретрит – воспаление слизистой мочеиспускательного канала, часто протекающее с присоединением бактериальной инфекции: энтерококков, стрептококков, кишечной палочки, хламидий.

Как бактерии в моче влияют на беременность?

Бактерии в моче негативно сказываются как на течении беременности, так и на здоровье будущего ребенка. Чаще всего инфекция указывает на воспалительное заболевание в мочевыделительных органах. При лабораторном анализе обнаруживается стрептококк, золотистый стафилококк, кишечная палочка и другие возбудители.

Половые органы и матка расположены близко к источнику инфекции, поэтому высок риск ее распространения по родовым путям. У женщины нарушается отток мочи, в результате чего может развиться цистит, пиелонефрит или уретрит. Отсутствие лечения приводит к тяжелым формам гестоза (позднего токсикоза) с риском выкидыша или преждевременных родов.

Кроме того, инфекция попадает в околоплодные воды, которые заглатывает ребенок. Бактериурия может вызвать нарушения внутриутробного развития: привести к патологиям нервной, иммунной и других систем, а в отдельных случаях – к гибели плода.

Симптомы

Чаще всего бактериурия сопровождается определенными симптомами, но в некоторых случаях развивается скрыто и обнаруживается только при лабораторном исследовании. В клинической картине могут присутствовать:

• боль во время мочеиспускания;
• боли различного характера внизу живота;
• резкий неприятный запах мочи;
• примеси крови и/или гноя в моче (мутная, с хлопьями, коричневатая);
• повышение температуры (при инфицировании почек);
• тошнота и рвота;
• боль в области поясницы.

Эти симптомы могут проявляться в различных сочетаниях в зависимости от заболевания. Иногда они временно исчезают, создавая иллюзию выздоровления, но отсутствие лечения приводит только к большему распространению инфекции.

Диагностика

Исследование мочи на наличие бактерий проводится ежемесячно. Благодаря этому возникающие инфекционно-воспалительные заболевания выявляются на ранних стадиях и успешно лечатся. Бактериологические тесты (редукционный глюкозный, нитритный и прочие) помогают определить вид и количество микроорганизмов.

После анализа мочи назначаются дополнительные методы исследования, помогающие определить основное заболевание:

• УЗИ почек и мочевыводящих путей;
• допплерометрия сосудистой системы почек;
• дополнительное исследование крови и мочи;
• микроскопическое исследование мазка из уретры.

Кроме этих процедур, беременной могут быть выданы направления на консультации специалистов: уролога, нефролога, терапевта. Это способствует более быстрому и точному установлению диагноза, а также своевременному началу лечения.

Лечение

То, какое будет назначено лечение при бактериурии, определяется установленным диагнозом. Но в любом случае оно комплексное и включает в себя:

• коррекцию рациона с введением продуктов и напитков, снижающих pH мочи (овощей, круп, постного мяса);
• обильное питье, необходимое для увеличения объема выводимой мочи и бактерий;
• прием медикаментов.

Медикаментозное лечение необходимо как при явных симптомах бактериурии, так и при их отсутствии. В обязательном порядке назначаются антибиотики: Цефтазидим, Цефоперазон, Цефуроксим, Ампицилин, Азитромицин, Доксицилин и другие. Все препараты этой группы можно принимать только по назначению врача и строго в указанной им дозировке. Также могут быть рекомендованы растительные препараты комплексного действия: Фитолизин, Канефрон.

Длительность лечения составляет 1-3 недели. При необходимости прием медикаментов может продолжаться до конца беременности и в течение двух недель после родов.

Часто бактерии в моче обнаруживаются до наступления беременности. Заболевания протекают хронически и при благоприятных для них условиях, таких как естественное снижение иммунитета, гормональная перестройка, сдавливание почек маткой – обостряются. Прогноз лечения зависит от тяжести инфекции и срока беременности. Лечение бактериурии в первом триместре имеет положительный исход у 80% женщин, у 5% случаются выкидыши.

Профилактика

Для того чтобы избежать развития бактериурии при беременности, необходимо придерживаться нескольких правил:

1. Регулярно сдавать мочу для анализа. Не стоит пренебрегать этой диагностической процедурой, несмотря на ее частоту. Иногда бактерии в моче при беременности обнаруживаются из-за неправильного сбора материала. Чтобы этого не произошло нужно использовать стерильную тару, соблюдать все гигиенические требования. Для анализа необходима свежая (не более двух часов) утренняя порция мочи. Накануне стоит отказаться от соленой и острой пищи.
2. Тщательно соблюдать гигиену половых органов. Подмываться нужно утром и вечером, а также после каждого акта дефекации. Движения при подтирании должны идти спереди назад, в противном случае можно занести инфекцию из анального отверстия в уретру. Стоит отказаться от белья из синтетических материалов: они плохо пропускают воздух и создают влажную среду, идеальную для распространения бактерий.
3. Посещать плановые консультации врача и выполнять все его назначения. Это поможет выявить проблему на ранней стадии и быстро устранить ее.

Профилактические мероприятия помогают снизить риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний в мочеполовой системе. При беременности это становится не только залогом здоровья матери, но и необходимым условием для правильного развития ребенка.

Говоря об анализах при беременности, я подчеркивала, что нужно обязательно сдать мочу, чтобы проверить, нет ли у вас бессимптомной бактериурии. Это важно, так как если бактериурию не лечить, она может привести к развитию пиелонефрита. А острый пиелонефрит, в свою очередь, к сепсису у матери и преждевременным родам. Если бактериурию начать лечить сразу и правильно, то вашим почкам ничего не будет угрожать.

Сегодня я расскажу, как можно диагностировать бактериурию, какие анализы нужно сдать, нужно ли ставить катетер для сдачи мочи, как правильно собрать мочу для постановки правильного диагноза, как лечить бактериурию – какими препаратами.

Бессимптомная бактериурия, цистит, пиелонефрит

Бессимптомная бактериурия – это такое состояние, при котором в моче обнаруживается большое количество бактерий, однако никаких симптомов воспаления человек не чувствует. Бессимптомная бактериурия может встречаться у любого человека, однако у женщин она встречается в 10 раз чаще, нежели у мужчин, у беременных встречается примерно в 7% случаев. (1,2)

Острый цистит диагностируется при наличии таких симптомов, как: недержание мочи, частые мочеиспускания у пациентов с повышенной температурой тела и отсутствием признаков другого заболевания.

Диагноз пиелонефрита ставится тогда, когда бактериурия сопровождается общими симптомами, такими как: лихорадка (высокая температура), тошнота, рвота, боль в спине/ в боку; довольно часто присутствуют симптомы инфекции нижнего мочеиспускательного тракта.

Чем опасна бессимптомная бактериурия

Как вы поняли из названия – бессимптомная бактериурия никак не проявляется , если цистит и пиелонефрит человек пропустить просто не может из-за сильных болей и температуры, а при цистите – постоянного желания сходить пописать, неприятной боли во время мочеиспускания, то о бессимптомной бактериурии можно просто не догадываться…

И, тем не менее, если бактерии в моче есть и уже в достаточно большом количестве, то они будут
размножаться и дальше, и в 20-40% случаев станут причиной пиелонефрита(3).

Это научно доказанные данные, поэтому медлить с лечением, пробовать народные методы, ждать, что «пройдет само» конкретно в этой ситуации – нельзя!

«Инфекции мочевыделительного тракта, включая пиелонефрит, представляют собой серьезные осложнения, которые могут привести к материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.»

Диагностика бессимптомной бактериурии

Так как бактериурия может возникнуть на любом этапе беременности, важно регулярно сдавать мочу при всех посещениях врача во время беременности.

Анализ, который лучше всего покажет, есть ли какие-то бактерии в моче или нет – это бакпосев. У здорового человека моча в мочевом пузыре стерильна. Следовательно, любые виды бактерий, выявленные при исследовании мочи рассматриваются как патогенные.

Бакпосев – это анализ, при котором лаборанты помещают мочу в благоприятную для роста бактерий среду, и если через 1-2 дня смотрят, есть ли рост/размножение каких-либо бактерий или грибков. Этот анализ дает возможность сразу проверить, какими антибиотиками можно справиться именно с этими бактериями.

Как собирать мочу на анализ правильно

Бакпосев – это очень точный тест, но тут важно правильно собрать и доставить мочу. Для исследования нужна срединная порция мочи и собрать ее нужно в пластиковый, стерильный контейнер (взять его можно в лаборатории).

Существует довольно распространенная проблема, когда результаты теста оказываются ложными и врачи начинают бороться с бактериями, которых нет. А вся проблема заключается обычно в том, как была собрана моча! Ваша задача собрать мочу так, чтобы в нее не попало никаких посторонних бактерий из влагалища, либо с наружных половых органов, с рук, из баночки, в которую вы писаете.

Для этого нужно перед сдачей мочи тщательно вымыться, выпустить первую порцию мочи в унитаз, а вторую – в стерильный контейнер (его нужно взять заранее в лаборатории), стерильно закрыть крышку и доставить в лабораторию.

Поверьте, это очень важно! Это убережет вас от нервов и ненужного лечения.

Зачем ставят катетер?

Многим девушкам после того, как они сдают мочу на бакпосев, предлагают пройти анализ со сдачей мочи через катетер. Я знаю, что женщины этого очень боятся, не могут понять смысла этого анализа. А нужно это как раз для того, чтобы убедиться действительно ли в моче есть бактерии, или они были привнесены извне. Чтобы убрать влияние любых внешних факторов.

Существуют ситуации, когда сбор мочи катетером – мера оправданная. Но я категорически против того, чтобы ставить катетер всем для сбора мочи на бактериурию. Ставить катетер нужно очень внимательно, здесь нужна полная стерильность, чтобы не дай Бог не занести катетером инфекцию снаружи – внутрь. Чтобы у вас дело до катетера не дошло, нужно следовать правилам сдачи мочи, которые я описала выше.

Если вас отправляют на катетер, обязательно уточните, чем вызвано такое решение, можно ли сдать мочу на бакпосев заново.

Лечение бактериурии

Говоря языком медицины, бессимптомная бактериурия считается истинной, если микробное число достигает 10 5 КОЕ/мл в двух посевах мочи, полученных с интервалом 3-7 дней при отсутствии клинических и лабораторных призна­ков инфекции мочевыводящих путей. (6)

Если такое количество бактерий обнаружено, то пациентку начинают лечить сразу, назначая антибиотики, затем через 2-3 суток повторяют анализ.(7)

Как я уже говорила, в этой ситуации обойтись без антибиотиков невозможно. Отсутствие лечения, затягивание может привести к худшим последствиям для плода, нежели антибиотики.

В лечении у нас стоит два аспекта, которые важно принимать во внимание: правильный выбор препарата, с минимальным воздействием на плод, и с другой стороны эффективное воздействие на конкретные бактерии.

Начиная лечение, лучше всего, сразу определить чувствительность к антибиотикам, чтобы действовать быстро и наверняка. Однако, метод – этот довольно дорогой и просто так его не используют. Если у вас есть возможность, закажите этот анализ. Тогда лаборант прямо во время бакпосева, протестирует, от каких препаратов обнаруженные бактерии гибнут лучше всего.

Выбор антибиотиков

Среди антибиотиков есть препараты с наименьшим отрицательным воздействием на плод.

Я перечислю список наиболее безопасных, то есть таких, которые были многократно исследованы на тератогенное, эмбрио- и фетотоксическое дейст­вие, а также индекс проницаемости плаценты, способность антибактериальных препаратов проникать в амниотическую жидкость и молоко матери.

Итак, бактериурия лечиться пероральными антибиотиками, для лечения достаточно 3-х дневного курса:

Лучшими препаратами являются цефалоспорины I и II поколения, ингибиторозащищенные пенициллины (во 2 и 3 триместрах), аминопенициллины, нитрофураны. (8)

Дозы антимикробных химиопрепаратов для Зх дневного курса пероральной терапии бессимптомной бактериурии

Также очень эффективным является фосфомицин, его назначают 1 раз в дозе 3,0 г.

Вот таким образом очень успешно лечится бессимптомная бактериурия. Поэтому не избегайте скрининг на бактериурию, и если что-то обнаружится – не затягивайте с лечением. Чем быстрее вы все пролечите, тем меньше риск развития всевозможных осложнений.

И помните, лечение бессимптомной бактериурии позволяет предупредить развитие пиелонефрита в 80% случаев.

ИСТОЧНИКИ:

1. Данные О.В. Лорана и В.В. Рафальского (2002), Р. Нурмухаметова (1999).
2. Данные Krecmery et al. (2001).
3. Данные О.В. Лорана, В.В. Рафальского, 2002; D. Sobel, D. Кауе, 2000
4. Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3-rd ed, 2000.
5. Gratacos E, Torres PJ, Vila J, Alonso PL, Cararach V. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy prevent pyelonephritis. J Infect Dis 1994;169:1390-2.
6. A.Довлатян, 1993; М.М. Шехтман, 1999; Р. Нурмухаметов, 1999; C.B. Яковлев, 2002
7. McDermott et al., 2000
8. R.B.Kiningham, 1993

Каждая беременная женщина, начиная со второго триместра, регулярно должна сдавать анализ мочи, чтобы врач мог контролировать состояние ее почек, на которые оказывается большое давление в период вынашивания ребенка. Если будут обнаружены бактерии в анализе мочи при беременности, это значит, что у женщины в организме развивается инфекция, и ей ставят диагноз «бактериурия». Чем опасно это заболевание и как его лечить, мы расскажем вам в этой статье.

Как мы уже выяснили, бактериурия – это заболевание, которое диагностируется после выявления большого количества бактерий в моче при беременности и не только. Просто, когда женщина пребывает в интересном положении, ее организм начинает работать в особом режиме, а потому некоторые энтеробактерии начинают активно себя проявлять, и если их своевременно не вылечить, то женщине будет грозить уретрит, цистит или пиелонефрит.

Бактериурия при беременности может протекать в двух видах:

1. Бессимптомно – когда никаких признаков заболевания нет, кроме как показатели анализа мочи — более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи.
2. С сопутствующей симптоматикой:

• появились рези, дискомфорт или жжение при мочеиспускании;
• женщина ощущает боль внизу и по бокам от живота;
• может возникнуть недержание мочи или ложные позывы к мочеиспусканию;
• повышается температура;
• соча меняет цвет, становится мутной.

И тот, и другой вид бактериурии поддается эффективному лечению.

Влияние бактериурии на беременность

Несмотря на то, что инфекция, скорей всего, находится при бактериурии в мочевом пузыре, риск того, что она может проникнуть и в матку, в которой растет и развивается плод, очень высок, а потому опасен. Ведь могут возникнуть такого рода осложнения беременности:

• Начнутся роды раньше срока.
• Ребенок будет иметь очень маленький вес (не более 2500 г).
• Могут разорваться плодные оболочки и ребенок инфицируется внутриутробно.

Бактериурия при беременности. Причины бактерий в моче при беременности

Бактериурию у беременных могут вызвать микробы, которые обитают на коже человека, в кишечнике и даже на слизистых оболочках. Речь идет о таких бактериях, как:

• кишечная палочка;
• клебсиелла;
• стафилококк;
• энтерококк;
• стрептококк.

Все вышеперечисленные вредные микроорганизмы могут попасть в мочевой пузырь при беременности очень просто под воздействием некоторых факторов, а именно:

• из-за активного роста матки, которая начинает давить на все органы, в том числе и на почки, и на мочеточники;
• из-за смещения толстой кишки, вследствие чего беременная женщина часто мучается от запоров и сильной перистальтики кишечника;
• из-за прогестерона, который снижает тонус мочеточников;
• из-за сниженного иммунитета;
• из-за того, что расширяются лоханки почек и мочеточников;
• из-за того, что меняется состав мочи;
• из-за застоя мочи в мочевом пузыре.

В группе риска женщин, которые, вынашивая ребенка, могут быть подвержены заболеть бактериурией, находятся те, у кого были травмы мочевого пузыря или есть рубцы после хирургического вмешательства.

Диагностика бактериурии при беременности

Обнаружить микробы в моче беременной женщины достаточно просто, если она регулярно сдает анализы и посещает врача. Иногда самый простой общий анализ мочи не показывает наличие в моче бактерий и лейкоцитов при беременности. Потому женщинам назначаются и другие анализы:

• специальный тест на выявление бактерий с реактивом ТТХ;
• общий и биохимический анализ крови;
• биохимический анализ мочи;
• анализ мочи по Нечипоренко – это такое лабораторное исследование, которое выявляет уровень содержания в 1 мл мочи лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Этот анализ показывает, в каком состоянии находятся почки и мочевыводящие пути;
• УЗИ почек;
• доплерометрия сосудов в почках.

Лечение бактерий в моче при беременности

После сдачи всех необходимых анализов врач определит вид бактериурии, который развивается у беременной женщины. В зависимости от этого подбирается методика лечения и препараты, которые можно или нельзя принимать во время ожидания ребенка:

1. Может быть назначен прием безопасных натуральных средств:

• Канефрон;
• Цистон;
• Фиточаи для почек, которые можно принимать в течение всей беременности. Только прежде чем их применять, нужно проконсультироваться с врачом, ведь в составе чая могут содержаться компоненты, которые противопоказаны беременной из-за возможной аллергической реакции;
• Уросептики;
• Антибиотики – Монурал, Цефуроксим, Цефалексин, Амоксилицин – они назначаются, если у женщины 14 -16 неделя беременности, когда уже сформирована плацента, защищающая ребенка от разных негативных воздействий. Принимаются они в течение трех-пяти дней;
• Пенициллины;
• Цефалоспорины.

1. Обильный питьевой режим – беременной нужно будет пить в течение дня не менее двух литров воды или чая, или молока, или брусничного морса. Также можно принимать отвары шиповника, если у беременной нет индивидуальной непереносимости на этот продукт.
2. Специальная диета (запрещены острые и соленые продукты, а также жирные и жареные). Есть можно только вареную, печеную, паровую или тушенную овощную легкую пищу, содержащую клетчатку и грубые волокна.

Профилактика бактериурии при беременности

О том, что значат бактерии в моче беременности, мы уже рассказали. Теперь подробно остановимся на том, как себя уберечь от бактериурии во время беременности. Если соблюдать меры предосторожности, то вероятность занесения бактерий в мочевыводящие пути, будет минимальной. О каких конкретно профилактических мерах идет речь:

• Не принимайте ванны, мойтесь только под душем, первым делом вымывая промежность специальным средством для интимной гигиены, чтобы не нарушить микрофлору влагалища.
• Вытирайте промежность после мочеиспускания или дефекации только по направлению к анусу.
• Перед тем, как воспользоваться туалетом, тщательно вымойте руки с помощью жидкого мыла с дозатором.

Видео: «Бессимптомная бактериурия при беременности»

В этом видео подробно рассказывается о бессимптомной бактериурии, которая возникает практически у 20% беременных женщин.

Это лабораторно определяемое в период гестации патологическое состояние, при котором повторное исследование мочи с перерывом в 24 часа и более позволяет выявить в анализах один и тот же микроорганизм в титре от 100 000 КОЕ/мл. Клиническая симптоматика отсутствует. Расстройство диагностируется при помощи общего анализа мочи, бактериологического посева, скринингового фотоколориметрического ТТХ-теста. Лечение проводят с использованием фосфомицинов, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, синтетических нитрофуранов, растительных уроантисептиков.

МКБ-10

O23 Инфекция мочеполовых путей при беременности

Общие сведения

Бессимптомная бактериурия (ББУ, асимптоматическая или скрытая хроническая бактериурия) выявляется у 2,5-26% беременных. У пациенток с низким социально-экономическим статусом синдром развивается в 5 раз чаще. Зачастую невоспалительная бактериальная колонизация мочевыделительного тракта предшествует гестации. У 52,3% беременных бессимптомную бактериурию выявляют в I триместре, у 35,4% - во II и у 12,3% - в III. Согласно рекомендациям ВОЗ, клинически значимым является повышение содержания бактериальных агентов до 100 тыс. и более КОЕ/мл. Однако по наблюдениям специалистов в сфере урологии , акушерства и гинекологии, риск осложненного течения гестации возникает даже при титрах от 100 до 10000 КОЕ/мл.

Причины

Патологию вызывают микроорганизмы-комменсалы, в норме колонизирующие периуретральную и перианальную области. У 95% пациенток высеивается моноинфекция. Почти в 2/3 случаев этиопатогены грамотрицательны: у 51,7% беременных с бессимптомной бактериурией в анализах определяется кишечная палочка, реже встречаются протей, клебсиелла, энтеробактер, цитробактер, псевдомонады, неферментирующие бактерии. Грамположительная микрофлора представлена стафилококками (эпидермальным, гемолитическим, сапрофитным), пиогенным стрептококком, фекальным энтерококком.

Риск развития патологического состояния повышается у женщин с бактериальным вагинозом , ранее перенесенными урогенитальными инфекциями, врожденными аномалиями развития мочевыводящих органов, нефролитиазом в анамнезе, длительным курением, сахарным диабетом , частыми ангинами и ОРЗ . Специфическими факторами, способствующими развитию скрытой хронической бактериурии в гестационном периоде, являются характерные метаболические, уродинамические изменения и механические воздействия:

• Застой и обратный заброс мочи . У беременных наблюдаются расширение чашечно-лоханочной системы, гипотония мочеточников и мочевого пузыря, расслабление сфинктера уретры, обусловленные реакцией гладкомышечных волокон на повышение концентрации прогестерона. У части пациенток возникают пузырно-мочеточниковый и мочеточниково-лоханочный рефлюксы. Ситуация усугубляется 1,5-кратным ускорением клубочковой фильтрации и механическим сдавливанием мочевыводящих органов увеличенной маткой.
• Изменение химического состава мочи . Влияние контринсулярных гормонов (кортизола, плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина) способствует развитию у беременных физиологической инсулинорезистентности. В сочетании с усиленным синтезом глюкозы печенью это приводит к развитию транзиторной глюкозурии, а при недостаточности компенсаторных механизмов - гестационного диабета . Глюкоза служит подходящим субстратом для питания и роста микроорганизмов, попавших на уротелий.
• Снижение иммунитета . Перестройка иммунной системы беременной направлена на сохранение гестации. Чтобы предотвратить отторжение генетически чужеродного плода, в организме женщины двукратно увеличивается активность Т-супрессоров, угнетаются Т-киллеры, фагоцитарные нейтрофилы крови, макрофаги, снижается концентрация иммуноглобулинов G. В результате повышается восприимчивость пациентки к бактериальной инфекции, что способствует бессимптомной активации комменсалов.

Патогенез

Механизм развития бессимптомной бактериурии у беременных основан на восходящем распространении микроорганизмов-комменсалов по мочевыводящему тракту. Крайне редко инфицирование происходит гематогенным путем. Обычно этиопатогены, персистирующие на слизистых оболочках периуретральной зоны, попадают в мочевыделительную систему через расслабленный сфинктер мочеиспускательного канала. Недостаточный иммунный ответ не обеспечивает полную элиминацию бактерий, концентрация которых оказывается недостаточной для возникновения классической воспалительной реакции. Благодаря наличию адгезинов, гемолизина и других факторов вирулентности инфекционные агенты колонизируют уротелий. Ускоренному бактериальному росту способствуют физиологическое повышение pH мочи и возможная глюкозурия.

Осложнения

Клинически скрытая бактериурия ничем не проявляется, однако даже при низком титре микроорганизмов (100-10 000 КОЕ/мл) достоверно чаще наблюдается осложненное течение беременности. В 20-40% случаев на фоне бессимптомной бактериурии у беременных развивается острый гестационный пиелонефрит . Усиление местного и системного синтеза простагландинов, являющихся стимуляторами миометрия, провоцирует преждевременные роды. Возрастает риск гестозов , анемии беременных , фетоплацентарной недостаточности , внутриутробной гипоксии плода , задержки его развития, инфекционных осложнений (хориоамнионита , послеродового эндометрита). Показатели недоношенности и неонатальной смертности при ББУ повышаются в 2-2,9 раза. Показательно, что лечение своевременно диагностированной бессимптомной бактериурии существенно снижает вероятность осложнений.

Диагностика

Сложность выявления синдрома связана с отсутствием симптоматики и патогномоничных жалоб. Бессимптомная бактериурия у беременных диагностируется лабораторно. Диагностическую настороженность вызывают сопутствующие нарушения - учащение мочеиспускания за счет возможной транзиторной или постоянной глюкозурии, влагалищные выделения, рези, жжение, боль, дискомфорт в области наружных гениталий, свидетельствующие о вероятном инфекционно-воспалительном процессе.

С учетом риска осложнений микробиологический скрининг показан всем беременным при постановке на учет в женскую консультацию. Диагноз бессимптомной уроинфекции устанавливается только в тех случаях, когда при выявлении бактерий в моче отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительных органов. План обследования обычно включает:

• Общий анализ мочи . Для исключения случайного загрязнения исследуется средняя порция утренней мочи. В анализе выявляются бактерии, у части беременных - лейкоциты. Также могут определяться повышенный показатель pH и глюкоза в моче.
• Посев мочи на микрофлору . Анализ выполняется дважды с промежутком между исследованиями не менее 24 часов. Диагноз бактериурии ставят при повторном выявлении одной и той же бактерии в концентрации 100 тыс. КОЕ/мл.
• ТТХ-тест . Фотоколориметрический скрининговый метод диагностики позволяет выявить повышенное содержание бактерий в пробе в течение 4 часов. Чувствительность реакции с трифенилтетразолия хлоридом достигает 90%.

Для исключения воспалительных урологических заболеваний и оценки функциональных возможностей почек в качестве дополнительных исследований рекомендованы анализ мочи по Нечипоренко, почечные пробы (нефрологический комплекс), общий и биохимический анализы крови, УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. Рентгенологические или эндоскопические методы применяют только в сложных диагностических случаях с учетом возможных негативных последствий для женщины или плода. Истинную бессимптомную уроинфекцию дифференцируют с ложной бактериурией вследствие загрязнения материала, пиелонефритом, циститом, уретритом . Кроме акушера-гинеколога, пациентку осматривают терапевт , уролог , нефролог .

Лечение бактериурии у беременных

Выявление микроорганизмов в моче во время беременности даже при отсутствии клинической симптоматики и других признаков воспаления служит достаточным основанием для назначения антибактериальной терапии. Лечение, как правило, проводится амбулаторно с эмпирическим выбором одной из рекомендованных схем. Беременным может быть назначен:

• Однодневный курс . Однократный прием антибиотика широкого спектра действия из группы фосфомицинов позволяет элиминировать большинство бактерий, колонизирующих мочевыводящие пути. Благодаря простоте применения, высокой эффективности, безопасности метод считается предпочтительным у беременных.
• Трехдневный курс . В качестве антибактериального монопрепарата применяют полусинтетические β-лактамные пенициллины, цефалоспорины II-III поколения. В I-II триместре допустимо назначение синтетических нитрофуранов, в III триместре они могут спровоцировать гемолитическую болезнь новорожденных .

Через 14 дней после окончания курсового приема антибиотика выполняется повторное бактериологическое исследование мочи. Если бактериурия отсутствует, продолжается динамическое наблюдение за беременной. Для закрепления терапевтического эффекта используют немедикаментозные методы: усиление мочевыделения за счет обильного питья, снижение pH при помощи употребления кислых напитков (клюквенного морса и др.). Если выявлены факторы, повышающие риск развития бессимптомной уроинфекции, показана фитотерапия с использованием растительных антисептиков комплексного действия. При повторном обнаружении скрытой бактериурии назначается другая антибактериальная схема или препарат, подобранный с учетом чувствительности микроорганизмов. Предпочтительным методом родоразрешения беременных, которые перенесли ББУ, являются естественные роды . Кесарево сечение выполняют только при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Прогноз и профилактика

Эффективность коротких антибактериальных курсов при лечении бессимптомной бактериурии достигает 79-90%. Прогноз беременности и родов при своевременном выявлении и адекватной терапии синдрома благоприятный: у 70-80% беременных с признаками ББУ удается предупредить развитие пиелонефрита, у 5-10% - недоношенность ребенка . Первичная профилактика бессимптомной уроинфекции направлена на устранение факторов, способствующих возникновению бактериурии: предгравидарную санацию урогенитальных органов, отказ от курения, коррекцию веса для снижения вероятности развития инсулинорезистентности, питье морсов для подкисления мочи, превентивный прием уроантисептиков беременными из группы риска.